Badanie opublikowane 20 października 2025 r. w czołowym czasopiśmie medycznym zwróciło uwagę na fakt, że stwardnienie rozsiane (SM) rozwija się w mózgu przez lata, zanim pojawią się pierwsze wyraźne objawy. Chodzi o precyzyjnie zmapowaną sekwencję zdarzeń, która zaczyna się od subtelnego, ale mierzalnego uszkodzenia osłonki mielinowej, a następnie przechodzi na same włókna nerwowe. To odkrycie, poparte dużą liczbą próbek krwi zebranych przez dłuższy okres, zmienia sposób, w jaki myślimy o wczesnym rozpoznawaniu i potencjalnej prewencji choroby.

Dlaczego „cichy początek” stwardnienia rozsianego jest kluczowy dla diagnozy i leczenia

Lekarze od dziesięcioleci wiedzą, że SM nie jest chorobą nagłą. Kiedy pacjent po raz pierwszy szuka pomocy z powodu mrowienia, podwójnego widzenia, problemów z równowagą lub nagłego osłabienia, często ma za sobą lata nierozpoznanej aktywności immunologicznej. Nowe badanie systematycznie zrekonstruowało ten wczesny okres: najpierw rejestrowane są ślady uszkodzenia mieliny, a następnie, z opóźnieniem czasowym, oznaki uszkodzenia aksonów. Taki „zegar biologiczny” SM – najpierw mielina, potem włókno nerwowe – stwarza możliwość podejścia do choroby w sposób prewencyjny, a nie tylko reaktywny po pierwszych atakach.

Z klinicznego punktu widzenia rozpoznanie tych ukrytych faz ma bezpośrednie implikacje. Wczesna interwencja za pomocą terapii modyfikujących przebieg choroby (disease-modifying therapies) jest już dziś powiązana z lepszymi długoterminowymi wynikami. Gdyby terapie można było rozpocząć już w fazie, gdy obecne są tylko sygnały biochemiczne, potencjalnie moglibyśmy opóźnić, złagodzić lub nawet zapobiec pierwszym epizodom klinicznym.

Co odkryły białka we krwi: „odciski” uszkodzeń i orkiestracja reakcji immunologicznej

Kluczowym narzędziem w nowej pracy była analiza proteomiczna – pomiar tysięcy białek we krwi na przestrzeni czasu. Na próbkach zebranych w ramach dużego repozytorium wojskowego badacze śledzili zmiany w ponad 5000 markerów białkowych. Najwcześniejszym sygnałem, który się wyróżniał, był wzrost poziomu białka MOG (glikoproteina mieliny i oligodendrocytów), uważanego za wskaźnik uszkodzenia mieliny. Ten „sygnał mielinowy” pojawiał się średnio siedem lat przed formalną diagnozą. Następna faza – około rok po skoku MOG – rejestruje neurofilamenty lekkie (NfL), białko, którego poziom we krwi wzrasta, gdy dochodzi do uszkodzenia aksonów, samych „przewodów” układu nerwowego.

Takie opóźnienie czasowe między dwoma rodzajami uszkodzeń – najpierw izolacji (mieliny), potem przewodnika (aksonu) – potwierdza, że choroba rozwija się stopniowo i że istnieje okres, w którym ośrodkowy układ nerwowy jest atakowany, ale bez oczywistych objawów. W tym samym czasie we krwi pojawiają się również podwyższone poziomy specyficznych cytokin, które koordynują odpowiedź immunologiczną. Wśród nich szczególnie wyróżniła się IL-3, prozapalny sygnał znany z rekrutowania komórek odpornościowych do mózgu i rdzenia kręgowego, gdzie następnie atakują one mielinę i komórki nerwowe.

Faza prodromalna SM: jak wygląda życie przed pierwszymi objawami

Koncepcja prodromu – okresu, w którym choroba pozostawia już ślady biologiczne, ale bez rozpoznawalnych objawów – staje się coraz ważniejsza również w SM. Analizy retrospektywne wskazują, że osoby, u których później rozwija się SM, częściej na lata przed diagnozą zgłaszają niespecyficzne dolegliwości: częste zmęczenie, epizody łagodnych zawrotów głowy, przemijające zaburzenia widzenia lub koncentracji, a nawet niewyjaśnione bóle. Same te objawy nie wystarczą do postawienia diagnozy, ale w połączeniu z biomarkerami z krwi mogą stanowić „wczesną sygnaturę” choroby, która zasługuje na uwagę neurologa.

Właśnie dlatego w literaturze coraz więcej mówi się o badaniach przesiewowych populacji wrażliwych, na przykład tych z rodzinną historią SM, osób, które przeszły określone infekcje wirusowe związane z późniejszym ryzykiem, lub młodych dorosłych z izolowanym zdarzeniem neurologicznym (klinicznie izolowany zespół). W takich grupach monitorowanie poziomów MOG, NfL i wybranych cytokin może zaoferować wczesne okno na procesy zachodzące w tle.

Co mówią nam MOG i NfL: różnica między demielinizacją a uszkodzeniem aksonalnym

MOG jest integralną częścią osłonki mielinowej tworzonej przez oligodendrocyty. Kiedy układ odpornościowy atakuje mielinę, fragmenty mieliny i związane z nią białka mogą dostać się do krwiobiegu, gdzie można je oznaczyć ilościowo za pomocą nowoczesnych metod. Wzrost MOG odczytujemy zatem jako sygnał demielinizacji. W przeciwieństwie do tego, NfL jest składnikiem strukturalnym aksonu neuronu; podwyższony poziom w surowicy odzwierciedla uszkodzenie aksonalne. W SM te dwa procesy często zachodzą razem, ale nowe badanie pokazuje, że demielinizacja może być pierwszym zdarzeniem, a uszkodzenie aksonalne następuje z opóźnieniem czasowym.

Ta sekwencja jest ważna nie tylko z akademickiego punktu widzenia. W podejmowaniu decyzji klinicznych mogłaby pomóc w wyborze odpowiedniego momentu na intensyfikację terapii, w monitorowaniu skuteczności leków oraz w planowaniu kontrolnych badań obrazowych mózgu. Jeśli dane laboratoryjne ujawnią wzrost MOG przy stabilnych poziomach NfL i bez nowych zmian w rezonansie magnetycznym, lekarz może wywnioskować, że trwa proces, który jeszcze nie doprowadził do szerszego uszkodzenia aksonów – i tym samym zyskać kluczowe okno czasowe na interwencję.

IL-3 i wczesna sygnatura immunologiczna: kto „zaprasza” komórki do mózgu

Wśród licznych cytokin, które śledzili autorzy, interleukina-3 (IL-3) wyróżniła się jako jedna z najbardziej znamiennych. IL-3 działa jako sygnał do zwoływania różnych komórek odpornościowych, w tym monocytów i komórek tucznych, i może nasilać odpowiedź zapalną w tkance. W kontekście SM wczesny wzrost IL-3 wskazuje, że system się aktywuje i jest „zorganizowanie” kierowany w stronę ośrodkowego układu nerwowego. Upraszczając, IL-3 to megafon, który wzywa siły na miejsce przyszłego uszkodzenia.

Należy podkreślić, że nie chodzi o jeden izolowany marker, ale o zestaw około 50 białek, których wzorce są łącznie powiązane z późniejszym rozwojem choroby. Autorzy wybrali 21 najbardziej informatywnych biomarkerów i zgłosili patent na opracowanie testu z krwi, który łączyłby te sygnały w algorytm diagnostyczny. Taki test mógłby umożliwić standaryzowane i skalowalne rozpoznawanie ryzyka w populacji ogólnej lub grupach docelowych.

Co to oznacza dla rezonansu magnetycznego i obecnych kryteriów diagnostycznych

Diagnoza SM opiera się dziś na połączeniu obrazu klinicznego, rezonansu magnetycznego (MR) i analiz płynu mózgowo-rdzeniowego, przy zastosowaniu międzynarodowo przyjętych kryteriów, które ostatnio zaktualizowano w 2024 roku. Kryteria te znacznie przyspieszyły potwierdzenie diagnozy po pierwszych objawach i ułatwiły wczesne zastosowanie terapii. Jednak kryteria te są zaprojektowane na moment, gdy objawy już istnieją. Wprowadzenie wiarygodnych markerów krwi mogłoby uzupełnić to podejście – wypełniając lukę między biologicznym a klinicznym początkiem choroby.

W praktyce mogłoby to oznaczać, że osoba z podwyższonym MOG i NfL, wraz z określonymi sygnaturami cytokinowymi, wejdzie do protokołu częstszego monitorowania MR (np. co sześć miesięcy) i monitoringu biochemicznego, aby wychwycić pierwsze zmiany spełniające kryteria leczenia. Zmniejsza to ryzyko „straconego roku” między biologicznym a klinicznym początkiem choroby.

Wielka układanka epidemiologiczna: wirusy, środowisko, genetyka

W ostatniej dekadzie szczególnie mocno potwierdzono związek między zakażeniem wirusem Epsteina-Barra (EBV) a ryzykiem rozwoju SM. Analizy longitudinalne na milionowych próbkach młodych dorosłych wykazały, że ryzyko SM po serokonwersji na EBV jest wielokrotnie wyższe. Odkrycia te nabierają nowego wymiaru w świetle sygnałów proteomicznych: możliwe, że wirus wyzwala nieprawidłową odpowiedź immunologiczną, która tli się latami, a my dopiero teraz uczymy się ją rozpoznawać we krwi.

Oprócz EBV, ważną rolę odgrywają również czynniki genetyczne (przede wszystkim warianty w obrębie systemu HLA), witamina D, palenie tytoniu, otyłość w okresie dojrzewania oraz geograficzne różnice w ekspozycji na słońce. Nowe biomarkery mogłyby połączyć te czynniki w jeden wskaźnik ryzyka, za pomocą którego ocenia się, czyja krew „biłaby na alarm” na lata przed objawami.

Jak wygląda możliwy test krwi jutra

W laboratorium analiza kilku tysięcy białek wymaga zaawansowanych platform; w praktyce jednak test kliniczny musi być solidny, standaryzowany i przystępny cenowo. Wybór 21 najbardziej użytecznych białek to krok w kierunku takiego testu. Wyobraźmy sobie panel, w którym automatycznie mierzone są MOG, NfL i wybrane cytokiny (w tym IL-3), a model komputerowy generuje jeden wynik w zakresie od niskiego do wysokiego ryzyka. Wynik ten, wraz z wiekiem, płcią, wywiadem rodzinnym i ewentualnym wynikiem MR, kierowałby decyzjami o częstości monitorowania i momencie rozpoczęcia terapii.

Należy przy tym pamiętać, że NfL nie jest specyficzny wyłącznie dla SM: podwyższone poziomy można zaobserwować przy różnych uszkodzeniach neurologicznych (urazy, inne choroby zapalne i neurodegeneracyjne). Dlatego interpretuje się go w kontekście, wraz z obrazem klinicznym i innymi wynikami. Połączone panele, jak sugeruje nowe badanie, łagodzą ten problem, ponieważ opierają się na wzorcach, a nie na pojedynczych wartościach.

Wczesne SM w praktyce: kogo i jak monitorować

Na poziomie systemu opieki zdrowotnej wczesne sygnały biologiczne można najlepiej wykorzystać w ukierunkowanym nadzorze. Na przykład osoby, które przeszły mononukleozę w późnym dzieciństwie lub okresie dojrzewania, przy obecności określonej podatności genetycznej, mogłyby być kandydatami do okresowych badań biomarkerów. Podobnie jest w przypadku osób z klinicznie izolowanym zespołem (CIS), gdzie sygnatura zapalenia i uszkodzenia we krwi może pomóc przewidzieć, kto przejdzie w SM i kiedy.

Dla samych pacjentów zrozumienie, że „cisza” nie oznacza braku aktywności choroby, może zmienić podejście do samokontroli i regularności wizyt kontrolnych. Edukacja na temat wczesnych, subtelnych objawów – takich jak przemijające zmiany czuciowe, niewyjaśnione zmęczenie czy zaburzenia widzenia – zyskuje nową wartość, jeśli jest połączona z obiektywnymi pomiarami laboratoryjnymi.

Co nowego w terapii i jak biomarkery pomagają w wyborze

Paleta leków modyfikujących przebieg choroby jest dziś szeroka i obejmuje różne mechanizmy działania: od leków zmniejszających migrację limfocytów do ośrodkowego układu nerwowego, przez selektywne deplektory komórek B, po preparaty doustne o działaniu immunomodulującym. Biomarkery takie jak NfL już znalazły miejsce jako wskaźniki monitorowania aktywności choroby i odpowiedzi terapeutycznej: jeśli po wprowadzeniu terapii wartość NfL spada i pozostaje niska, jest to dobry znak, że aktywność zapalna jest pod kontrolą.

Wprowadzenie MOG i specyficznych sygnatur cytokinowych do rutyny mogłoby dodatkowo udoskonalić decyzje – na przykład szybciej eskalować terapię, gdy widoczny jest wzrost „sygnału mielinowego”, bez czekania na kliniczny epizod rzutu lub aktywność w MR. Takie podejście, ukierunkowane na zapobieganie szkodom zamiast leczenia skutków, mogłoby długoterminowo zmniejszyć niepełnosprawność i poprawić jakość życia.

Dzieci, młodzież i kobiety: szczególne grupy wymagające wczesnej uwagi

Chociaż SM najczęściej występuje u młodych dorosłych, SM u dzieci i SM u młodzieży stanowią dodatkowe wyzwania. W tych grupach wiekowych nawet krótkotrwałe opóźnienie diagnozy może mieć większy wpływ na rozwój. Biomarkery, które można monitorować we krwi, minimalnie inwazyjne i powtarzalne, są szczególnie cenne dla młodych ludzi. Podobnie kobiety – które chorują częściej niż mężczyźni – mają specyficzne fazy życia (ciąża, okres poporodowy), w których precyzyjne miareczkowanie terapii i nadzór biomarkerów mają ogromne znaczenie.

MR i krew „ręka w rękę”: jak pogodzić obrazowanie i laboratorium

W praktyce klinicznej nic nie zastąpi wysokiej jakości badania MR mózgu i rdzenia kręgowego. Jednak markery krwi mogą wypełnić luki między badaniami obrazowymi. Standardowy plan monitorowania mógłby obejmować bazowe badanie MR, kontrolę po 6–12 miesiącach i dodatkowe badania obrazowe w zależności od potrzeb klinicznych, podczas gdy NfL, MOG i cytokiny byłyby badane w krótszych odstępach czasu (np. co 3 miesiące). Wzrost biomarkerów byłby sygnałem do wcześniejszego wykonania MR lub korekty terapii.

Standaryzacja i wartości referencyjne: kamień obrazy i szansa

Aby biomarkery stały się prawdziwą walutą kliniczną, potrzebujemy zakresów referencyjnych dla wieku, zrozumienia wpływu chorób współistniejących i jasno zdefiniowanych progów, które przewidują zdarzenia kliniczne. W tym kontekście istnieją już wytyczne dotyczące stosowania NfL, ale panele wieloparametrowe będą wymagały dodatkowej walidacji w międzynarodowych kohortach i międzylaboratoryjnej zgodności metod.

Cyfrowy nadzór i medycyna personalizowana

Sygnały biologiczne warto łączyć z fenotypowaniem cyfrowym – danymi z inteligentnych urządzeń (chód, motoryka mała, równowaga), testami poznawczymi na smartfonie i bezpiecznymi platformami do monitorowania objawów. Algorytmy uczenia maszynowego mogą wykorzystywać takie wielowymiarowe dane, wraz z białkami we krwi, do spersonalizowanych prognoz i zaleceń.

Co może zrobić czytelnik: poinformować się i zadać właściwe pytania

Jeśli w rodzinie występuje SM lub w przeszłości przechodziłeś mononukleozę, warto porozmawiać z lekarzem o racjonalnym monitorowaniu biomarkerów. Nie oznacza to testowania się na ślepo, ale w sposób przemyślany i w jasno określonym celu. W praktyce kroki mogą obejmować dokładną ocenę neurologiczną, MR zgodnie ze wskazaniami oraz okresową ocenę MOG i NfL w laboratorium, które zwalidowało metody dla tych pomiarów.

Zasoby informacyjne

Aby zapoznać się z podstawowymi pojęciami, przejrzyj nasz przewodnik tematyczny o stwardnieniu rozsianym i dział o biomarkerach. Znajdziesz tam opisy leków, wyjaśnienia wyników MR oraz odpowiedzi na pytania, które pacjenci najczęściej zadają swoim neurologom.

Uwaga dotycząca daty

Ten tekst został przygotowany z uwzględnieniem dzisiejszej daty, 21 października 2025 r., oraz najnowszych dostępnych danych do tego dnia. Ponieważ wiedza naukowa na temat SM szybko się rozwija, zalecamy regularne śledzenie aktualizacji w naszych artykułach i konsultowanie się z lekarzem prowadzącym.