Kiedy jej bratu w wieku zaledwie czterech lat wszczepiono bajpasy, Linda Park po raz pierwszy z bliska zobaczyła, jak kruche, ale i wytrzymałe jest ludzkie serce. Ten rodzinny szok wprowadził ją w świat kardiologii na długo przed podjęciem studiów, a później zdefiniował jej karierę jako pielęgniarki kardiologicznej i naukowca.

Lata później, pracując jako pielęgniarka kardiologiczna – specjalistka (nurse practitioner), Park w przychodni ciągle widziała ten sam schemat. Pacjent przechodził ciężką operację serca lub zabieg taki jak wszczepienie stentu, lekarze kierowali go na rehabilitację kardiologiczną, a on albo całkowicie rezygnował z programu, albo przerywał go po kilku tygodniach. Na wizytach kontrolnych powracały te same problemy: brak aktywności fizycznej, wzrost masy ciała, słaba regulacja ciśnienia krwi, zmęczenie i spadek motywacji.

"Najbardziej bolało mnie widzieć, że wielu pacjentów po prostu nie miało narzędzi, by samodzielnie zarządzać swoimi objawami i postępem choroby," opisuje Park swoje wczesne doświadczenie. "Kiedy regularnie przychodzili na rehabilitację, fizycznie rozkwitali. Ale gdy tylko przestawali ćwiczyć i wracali do siedzącego trybu życia, wracały też stare ryzyka. Stało się jasne, że musimy znaleźć sposób, jak utrzymać ich aktywnymi także poza salami szpitalnymi."

Dlaczego rehabilitacja kardiologiczna jest kluczowa, szczególnie dla osób starszych

Rehabilitacja kardiologiczna jest dziś standardem zalecanym wszystkim pacjentom po przebytym zawale, operacji bajpasów, wszczepieniu stentu, wymianie zastawek serca i innych złożonych zabiegach sercowo-naczyniowych. Jest to ustrukturyzowany program, który najczęściej trwa około 12 tygodni i obejmuje nadzorowaną aktywność fizyczną, edukację na temat żywienia i zmiany stylu życia oraz wsparcie psychospołeczne.

Jest szczególnie ważna dla starszych pacjentów, którzy po hospitalizacji często odczuwają lęk przed wysiłkiem i niepewność przy codziennych czynnościach. W nadzorowanym otoczeniu ośrodka rehabilitacyjnego ćwiczą z lekkimi ciężarkami, uczestniczą w treningach aerobowych dostosowanych do ich możliwości i wykonują celowane ćwiczenia rozciągające i równoważne. Personel medyczny ciągle monitoruje ciśnienie krwi, rytm serca i stan ogólny, co u pacjentów zwiększa poczucie bezpieczeństwa.

Dobrze ustrukturyzowany program rehabilitacji może poprawić chód, wytrzymałość i siłę mięśniową oraz zmniejszyć liczbę upadków i złamań. Pacjenci łatwiej poruszają się po domu i poza nim, bezpieczniej korzystają ze schodów, dłużej chodzą bez duszności i ponownie przejmują role w rodzinie i społeczności. Z drugiej strony, ci, którzy nie włączą rehabilitacji do powrotu do zdrowia, mają większe ryzyko ponownych zdarzeń sercowo-naczyniowych, szybszej utraty funkcji fizycznych, ale także rozwoju depresji i poczucia bezradności.

Luka między zaleceniami a rzeczywistością

Mimo silnych zaleceń specjalistycznych, dane pokazują, że tylko mniejszość pacjentów w ogóle rozpoczyna program rehabilitacji kardiologicznej. W dużych analizach obejmujących pacjentów w starszym wieku, udział waha się w okolicach jednej czwartej ogólnej liczby tych, którzy mają prawo do programu, a wśród zapisanych zaledwie co czwarty lub piąty dociera do zakończenia wszystkich przewidzianych tygodni.

Powody są wielorakie i zazwyczaj się nakładają. Wielu jest jeszcze aktywnych zawodowo i trudno im pogodzić termin ćwiczeń z pracą. Inni opiekują się wnukami lub starszymi członkami rodziny i nie mają komu powierzyć opieki. Część pacjentów mieszka daleko od ośrodka rehabilitacyjnego, więc podróż co drugi lub trzeci dzień jest logistycznym i finansowym ciężarem. Są też bariery psychologiczne – od wstydu z powodu własnej formy fizycznej po przekonanie, że "operacja problem już rozwiązała" i że dodatkowe ćwiczenia są niepotrzebne.

Dla systemu ochrony zdrowia to ogromny utracony potencjał. Badania pokazują, że regularny udział w rehabilitacji kardiologicznej zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, poprawia jakość życia i zmniejsza długoterminowe koszty leczenia. Jednak korzyści z programu nie mogą zostać zrealizowane, jeśli pacjenci rezygnują, gdy tylko wyjdą ze szpitala lub po wykonaniu zaledwie części zaplanowanych ćwiczeń.

Technologie cyfrowe jako most między szpitalem a domem

W poszukiwaniu nowych sposobów motywacji, Park zaczęła się zastanawiać, czy technologia, która stała się już częścią codzienności – smartfony, smartwatche, opaski fitness i domowe ciśnieniomierze – może pomóc pacjentom pozostać aktywnymi w dłuższej perspektywie. W tym samym czasie rozwój urządzeń noszonych i zdalnego monitorowania zdrowia zrobił duży krok naprzód: dziś możliwe jest monitorowanie tętna, rytmu, liczby kroków, spalonych kalorii, a nawet jakości snu w czasie rzeczywistym.

Cyfrowe monitorowanie ma dwie kluczowe zalety. Pierwszą jest obiektywne rejestrowanie aktywności i parametrów życiowych, bez polegania na pamięci pacjenta czy subiektywnym wrażeniu. Drugą jest możliwość niemal natychmiastowej informacji zwrotnej – czy to poprzez aplikację wyświetlającą wykresy i ostrzeżenia, czy poprzez zautomatyzowane wiadomości SMS i przypomnienia, które zachęcają pacjenta do ruchu lub przypominają o celach uzgodnionych z zespołem medycznym.

Park chciała wiedzieć, czy takie narzędzia cyfrowe mogą stać się przedłużonym ramieniem rehabilitacji kardiologicznej także po tym, jak pacjent przestanie przychodzić na salę. Czy prosty krokomierz, aplikacja mobilna i spersonalizowane wiadomości tekstowe mogłyby zmotywować ludzi, by nie rezygnowali z ruchu, gdy tylko napotkają pierwsze przeszkody w codziennym życiu?

Badanie NIH: krokomierz, aplikacja i wiadomości jako dodatkowa motywacja

Aby odpowiedzieć na te pytania, w 2021 roku uruchomiła randomizowane badanie przy wsparciu Narodowych Instytutów Zdrowia. Do badania włączono sześćdziesiąt kobiet i mężczyzn w średnim wieku 68 lat, wszystkich z niedawną diagnozą kardiologiczną lub zabiegiem. Wszyscy uczestnicy byli zachęcani do udziału w standardowym programie rehabilitacji kardiologicznej, a dodatkowo otrzymali krokomierze do monitorowania liczby kroków.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup. Pierwsza, grupa kontrolna, otrzymała krokomierz i sporadyczne edukacyjne wiadomości SMS przypominające im o ważności zwiększenia liczby dziennych kroków i regularnej aktywności. Druga, grupa interwencyjna, oprócz tego samego otrzymała dostęp do mobilnej aplikacji fitness oraz dodatkowe motywacyjne i edukacyjne wiadomości przez dwa miesiące po zakończeniu formalnej rehabilitacji.

Z 60 włączonych pacjentów, 51 ukończyło wszystkie 12 tygodni rehabilitacji kardiologicznej. Analiza wykazała, że właśnie grupa z aplikacją mobilną i wzmocnionym wsparciem cyfrowym była fizycznie bardziej aktywna także po zakończeniu oficjalnego programu. Średnio notowali 8 860 kroków dziennie, podczas gdy grupa kontrolna zanotowała 6 633 kroki. Innymi słowy, interwencja cyfrowa przyniosła mniej więcej jedną czwartą więcej kroków w porównaniu do zwykłego wsparcia.

"Nasze badanie potwierdziło, że interwencja cyfrowa łącząca urządzenie noszone i aplikację na telefonie komórkowym może zwiększyć poziom aktywności fizycznej po rehabilitacji kardiologicznej," podkreśliła Park po opublikowaniu wyników. Kroki nie są przy tym postrzegane tylko jako liczba na ekranie – są prostym, zrozumiałym dla pacjentów wskaźnikiem, ile tak naprawdę ruszają się z dnia na dzień.

Co więcej kroków oznacza dla serca i codziennego życia

Zwiększenie średniej liczby kroków o tysiąc lub dwa dziennie może na pierwszy rzut oka nie brzmi spektakularnie, ale w kardiologii takie zmiany długoterminowo robią dużą różnicę. Regularne chodzenie przyczynia się do poprawy kondycji sercowo-oddechowej, obniżenia ciśnienia krwi i lepszych poziomów lipidów we krwi. Jednocześnie pomaga w lepszej regulacji cukru u osób z cukrzycą, co jest niezwykle ważne, ponieważ cukrzyca często występuje razem z chorobami sercowo-naczyniowymi.

Dla starszych pacjentów każdy dodatkowy krok często oznacza też większą samodzielność. Więcej ruchu wiąże się z lepszą równowagą i mniejszym ryzykiem upadków, a możliwość samodzielnego zrobienia zakupów, spaceru po parku czy odwiedzenia przyjaciół ma bezpośredni pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne. Wielu zgłasza mniej objawów depresji i lęku, gdy czują się bardziej sprawni i gdy ponownie przejmują rolę aktywnego członka rodziny i społeczności.

Narzędzia cyfrowe mają przy tym jeszcze jedną zaletę: mogą uczynić postęp widocznym dla pacjentów. Wykresy, cele i przypomnienia w aplikacji pomagają, by nawet małe postępy były rozpoznawane i nagradzane, co dodatkowo zachęca do wytrwałości. Zamiast postrzegać ćwiczenia jako abstrakcyjne zalecenie, pacjenci widzą konkretne liczby, które zmieniają się z dnia na dzień.

Od indywidualnego badania do szerszej strategii cyfrowej

Zachęcona wynikami, Park kontynuowała rozszerzanie swoich badań. W nowszych, wieloośrodkowych projektach porównuje pacjentów z obszarów miejskich z tymi ze środowisk wiejskich, aby lepiej zrozumieć, jak dostępność internetu, smartfonów i ośrodków rehabilitacyjnych wpływa na sukces interwencji cyfrowych. Szczególną uwagę poświęca temu, jak dostosować treść wiadomości, aplikacji i programów wirtualnych do osób, które być może nie dorastały z technologią i które na początku czują się niepewnie w cyfrowym otoczeniu.

Jednym z podejść, na których polega, jest też grupowa gimnastyka online, jak wirtualna joga czy wspólne sesje rozciągania. Takie aktywności nie tylko zapewniają pacjentom prowadzone ćwiczenia we własnym domu, ale też łagodzą izolację społeczną, częstą wśród osób, które przebyły ciężkie zdarzenia sercowe. Poczucie przynależności do grupy, nawet przez ekran, wielu pomaga pozostać zmotywowanym i wytrwać w zmianach stylu życia.

Rola technologii cyfrowych nie kończy się przy tym na motywacji do ruchu. W idealnym scenariuszu dane z glukometrów, ciśnieniomierzy, urządzeń do monitorowania rytmu serca i innych urządzeń domowych automatycznie byłyby wysyłane do elektronicznej karty pacjenta. Lekarze i pielęgniarki mieliby wgląd w parametry niemal w czasie rzeczywistym i mogliby wcześniej dostrzec pogorszenie stanu – na przykład stopniowy wzrost masy ciała u chorych z niewydolnością serca lub częstsze epizody arytmii.

Taki pełniejszy obraz umożliwiłby precyzyjniejsze i terminowe dostosowania terapii, zmniejszenie liczby przyjęć na oddział ratunkowy i lepsze poczucie bezpieczeństwa u pacjentów. Chociaż jeszcze nie wszystkie systemy ochrony zdrowia są technicznie i organizacyjnie gotowe na pełną integrację domowych urządzeń pomiarowych z systemami szpitalnymi, to właśnie to jest standard, do którego dążą badacze tacy jak Park.

Szerszy trend: od programu szpitalnego do opieki hybrydowej

Badania prowadzone przez Park wpisują się w szerszy globalny trend cyfryzacji rehabilitacji kardiologicznej. Na całym świecie jest coraz więcej programów łączących klasyczne, prowadzone na sali ćwiczenia z ćwiczeniami domowymi przy wsparciu aplikacji, wideorozmów i inteligentnych urządzeń. Takie modele hybrydowe starają się przezwyciężyć typowe przeszkody – odległość do ośrodka, brak czasu, kryzysy zdrowotne jak pandemie – przy zachowaniu wysokiego poziomu bezpieczeństwa i fachowego nadzoru.

Liczne niedawne badania pokazują, że interwencje cyfrowe, w tym urządzenia noszone, aplikacje do śledzenia aktywności i platformy telezdrowia, mogą zwiększyć liczbę odbytych sesji rehabilitacji i poprawić przestrzeganie zalecanych ćwiczeń. W wielu analizach notuje się też spadek ponownych hospitalizacji oraz lepsze subiektywne odczucie jakości życia u pacjentów korzystających z takich technologii w porównaniu z tymi, którzy polegają wyłącznie na klasycznych kontrolach ambulatoryjnych.

Rozwiązania cyfrowe jednocześnie otwierają pytania o sprawiedliwy dostęp do opieki. Nie wszyscy pacjenci uczestniczą jednakowo w programach cyfrowych – różnice w wieku, wykształceniu, dochodach, cyfrowej biegłości i dostępności internetu mogą stworzyć nową lukę w wynikach zdrowotnych. Z tego powodu coraz większa liczba wytycznych specjalistycznych podkreśla, że cyfrowa rehabilitacja kardiologiczna musi być uzupełnieniem, a nie zastępstwem dla fizycznie dostępnych programów, oraz że trzeba aktywnie pracować nad usuwaniem barier cyfrowych.

Co te odkrycia oznaczają dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia

Historia Lindy Park i jej badań na pierwszy rzut oka jest historią o technologii, ale w swej istocie pozostaje historią o ludzkiej motywacji. Pacjenci, którzy czują się włączeni, poinformowani i wspierani – czy to przez rozmowę z pielęgniarką na sali, czy przez wiadomość przychodzącą na ekran telefonu – z większym prawdopodobieństwem utrzymają zdrowe nawyki także po tym, jak ustanie bezpośredni nadzór.

Dla systemów ochrony zdrowia, w tym chorwackiego, doświadczenia takich badań stanowią cenne źródło inspiracji. Wprowadzenie krokomierzy, aplikacji fitness i ustrukturyzowanych przypomnień SMS do istniejących programów rehabilitacji kardiologicznej mogłoby stosunkowo prosto wydłużyć "zasięg" zespołów szpitalnych do domu pacjenta. Szczególnie mogłoby to pomóc tym, którzy mieszkają daleko od dużych ośrodków lub mają ograniczone możliwości podróżowania.

Park uważa, że właśnie teraz jest niezwykle ekscytujący czas dla zdrowia cyfrowego. Technologia jest wystarczająco zaawansowana, by umożliwić ciągłość opieki, ale jest też wystarczająco rozpowszechniona, by większość pacjentów miała przynajmniej jakieś urządzenie, które można włączyć do programu – smartfon, zegarek czy prostą opaskę liczącą kroki. Kluczowe jest jednak, by rozwiązania cyfrowe nie były postrzegane jako trik, ale jako poważny dodatek do standardowej opieki, zaprojektowany we współpracy z kardiologami, pielęgniarkami, fizjoterapeutami i samymi pacjentami.

Jeśli takie podejście zostanie konsekwentnie wdrożone, przyszłość rehabilitacji kardiologicznej mogłaby wyglądać znacznie elastyczniej niż dziś: część ćwiczeń będzie odbywać się na sali szpitalnej, część w salonie pod okiem instruktora na ekranie, a część poprzez samodzielne spacery po dzielnicy z dyskretnym, ale stałym cyfrowym przypomnieniem, że każdy krok jest ważny dla zdrowia serca.