El uso creciente de gabapentinoides en el tratamiento del dolor neuropático ha traído consigo un problema silencioso pero clínicamente grave: el desdibujamiento de los vínculos causales entre el medicamento y los efectos secundarios. Cuando la hinchazón de las pantorrillas o los pies – que puede ser causada directamente por la gabapentina o la pregabalina – se malinterpreta como insuficiencia cardíaca, se desencadena una "cascada de prescripción", una cadena de recetas adicionales que a menudo no aporta beneficios y puede crear nuevos riesgos. En la población anciana, donde la polifarmacia y la multimorbilidad son comunes, tales cascadas son particularmente peligrosas porque aumentan la probabilidad de caídas, trastornos metabólicos y hospitalizaciones.

Por qué los gabapentinoides se han convertido en el "estándar" – y dónde están sus límites

Los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) se han convertido en los últimos años en la opción farmacológica no opioide más común para diversas formas de dolor neuropático, incluida la neuralgia posherpética y la neuropatía periférica diabética, y como tratamiento adyuvante de las epilepsias parciales. También se han expandido a indicaciones "off-label" como el dolor radicular y algunos síndromes de dolor crónico. Su popularidad se debe en buena parte al deseo de los sistemas de salud de reducir la exposición a los opioides. Sin embargo, un perfil neurodestructivo o "suave" no significa ausencia de efectos secundarios: entre los más comunes se encuentran la somnolencia, el mareo y el edema periférico. Precisamente ese edema – sin falta de aire, sin dolor en el pecho, pero con una hinchazón visible de los tobillos – es a menudo el desencadenante clínico de la cascada.

Cómo se produce la cascada: de la hinchazón de piernas a la receta de diurético

Una secuencia típica se ve así: un paciente de 70+ años comenzó terapia con gabapentina o pregabalina; después de dos a cuatro semanas, nota hinchazón de los pies y pantorrillas. En el consultorio, sin un "tiempo muerto" sistemático y verificación de cambios recientes en la terapia, el edema se atribuye a una potencial insuficiencia cardíaca o insuficiencia venosa. Con la mejor intención, el médico introduce un diurético de asa (más comúnmente furosemida) "a prueba" – y con ello, inadvertidamente, reemplaza la causa (el medicamento) con tratamiento sintomático (el diurético). El nuevo medicamento abre entonces un dominio de riesgos completamente nuevo: hiponatremia, hipopotasemia, hipovolemia con mareos y caídas, trastornos de la función renal y el requisito de controles de laboratorio frecuentes. En poco tiempo, el paciente pasa de una pastilla a toda una serie de intervenciones, sin evidencia de que realmente necesitara algo de eso.

Qué muestran los estudios recientes

En los últimos años se han publicado varios análisis de grandes poblaciones que revelan consistentemente el mismo patrón: después del inicio de los gabapentinoides, la probabilidad de introducir un diurético de asa aumenta en comparación con el período anterior a su inicio. Se trata del llamado diseño "sequence symmetry analysis", que compara el orden de prescripción de medicamentos para detectar posibles cascadas. Las señales se han confirmado en bases de datos estadounidenses y europeas y en cohortes de veteranos mayores de 65 años. En la práctica, esto significa que una parte del edema que se "trata" con diuréticos es en realidad un efecto secundario de los gabapentinoides, y no una manifestación de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal. Algunas investigaciones más recientes indican adicionalmente una posible diferencia dentro de la clase – a saber, en una gran cohorte de usuarios mayores con dolor crónico no oncológico, el inicio de pregabalina se asoció con una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en comparación con la gabapentina. Tales hallazgos no prohíben el uso de pregabalina, pero refuerzan la necesidad de precaución en pacientes con riesgo cardiovascular y al titular las dosis.

Directrices y perspectiva geriátrica

Los criterios actualizados de la Sociedad Americana de Geriatría (Beers Criteria 2023) recuerdan que los medicamentos que causan sedación, mareos e hipotensión ortostática – efectos clínicamente relevantes también para los gabapentinoides – aumentan el riesgo de caídas y lesiones en personas mayores. La recomendación no es "prohibir" sino individualizar: definir claramente el objetivo del tratamiento (p. ej., reducción del dolor y mejora de la función), determinar un período de prueba, monitorear la utilidad y los efectos secundarios y revisar regularmente la relación beneficio-riesgo. Las últimas adiciones con listas de alternativas fomentan aún más la aplicación de estrategias no farmacológicas (fisioterapia, técnicas cognitivo-conductuales, educación sobre el dolor), especialmente cuando la evidencia de beneficio farmacológico es modesta.

Qué dicen los documentos regulatorios

En los resúmenes oficiales de las características del producto para la gabapentina, el edema periférico se menciona entre los efectos secundarios más comunes en adultos, junto con el mareo y la somnolencia. Lo mismo se aplica a la pregabalina. Al mismo tiempo, las instrucciones para la furosemida y otros diuréticos de asa enfatizan el riesgo de trastornos de fluidos y electrolitos – hiponatremia, hipopotasemia, hipovolemia – y empeoramiento de la función renal e hipotensión, siendo los pacientes mayores particularmente vulnerables. Si se introduce un diurético "bajo una suposición errónea", el paciente queda expuesto a todos estos peligros sin ninguna prueba de que realmente tratarán la causa del problema.

Cómo reconocer que el edema es probablemente inducido por medicamentos

Distinguir el edema inducido por medicamentos de la insuficiencia cardíaca congestiva no es trivial, pero existen pistas clínicas útiles. Primero, coincidencia temporal: el edema a menudo aparece dentro de unas pocas semanas de la introducción de gabapentina/pregabalina o aumento de la dosis. Segundo, morfología: la hinchazón es típicamente simétrica y distal (pies, tobillos), sin signos claros de congestión pulmonar (ortopnea, disnea paroxística nocturna, crepitantes). Tercero, hallazgos: los péptidos natriuréticos y la radiografía de tórax pueden ser normales, y la función cardíaca estable en comparación con hallazgos anteriores. Cuarto, dosis y dinámica: un aumento en la dosis de gabapentinoides a veces acompaña la progresión del edema, y la reducción de la dosis o la interrupción conduce al alivio de los síntomas en unos pocos días a unas pocas semanas.

Qué hacer en lugar de prescribir automáticamente diuréticos

El primer paso es "clínica antes que automatismo": verificar si en las últimas 4–8 semanas se introdujo o aumentó un gabapentinoide. Si es así, considerar la reducción de la dosis o la interrupción gradual en acuerdo con el paciente e instrucciones claras sobre el monitoreo de síntomas. En muchos casos, el edema leve no requiere intervención farmacológica; ayudan medidas no farmacológicas como medias de compresión elásticas, elevación ocasional de las piernas y restricción de sal a corto plazo. Si el efecto analgésico no es mensurablemente útil, la deprescripción es una opción más racional que "enmascarar" los síntomas con un diurético. En pacientes con edema más severo que altera la función, antes de los diuréticos vale la pena intentar una reducción temporal de la dosis o interrupción de los gabapentinoides y supervisión cercana. En caso de sospecha de etiología cardíaca, realizar un conjunto mínimo de diagnósticos específicos (examen físico, saturación, auscultación, NT-proBNP según sea necesario) – pero aún así no saltar la pregunta simple: "¿Podría esto haber sido causado por el medicamento?"

Riesgos de la cascada en números y resultados

Una vez que se activa la cascada, las consecuencias son medibles: dentro de unas pocas semanas después de introducir un diurético de asa, son frecuentes los trastornos electrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia), empeoramiento de la función renal, síntomas como mareos y visión borrosa, y caídas. En los ancianos, esto se traduce en ingresos a urgencias y hospitalizaciones. Los diagnósticos adicionales (ecografía cardíaca, doppler venoso, laboratorios) y las evaluaciones de interconsulta aumentan el costo y la complejidad de la atención – y al paciente se le mantiene alejado de la intervención más simple y lógica: ajuste o interrupción del medicamento que es la causa probable.

Algoritmo práctico para el consultorio

1) Confirma el síntoma. Objetiva la hinchazón (bilateralidad, fóvea, circunferencia), mide la masa corporal, evalúa disnea y ortopnea. 2) Verifica el tiempo. Revisa todos los cambios de terapia en los últimos 2 meses; si el gabapentinoide es nuevo o la dosis aumentó, anota la coincidencia. 3) Realiza una intervención de prueba. Reduce la dosis o introduce una interrupción planificada con control en 7–14 días; si es necesario, añade medidas no farmacológicas. 4) Retrasa el diurético. No introduzcas un diurético de asa hasta que evalúes la respuesta a la intervención, a menos que haya signos claros de congestión y carga hemodinámica. 5) Si el diurético es sin embargo inevitable, planifica un control temprano de electrolitos (Na, K, creatinina) y busca activamente síntomas de hipovolemia. 6) Documenta y reporta. Anota la sospecha de efecto secundario y repórtala al sistema de farmacovigilancia; esto aumenta la conciencia colectiva y mejora la seguridad de la prescripción.

Diferencial dentro de la clase: ¿son todos los gabapentinoides iguales?

No necesariamente. Análisis de cohortes comparativos en la población anciana con dolor crónico mostraron que la pregabalina se asoció con una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en comparación con la gabapentina. Las posibles explicaciones incluyen diferencias farmacodinámicas (mayor afinidad de unión a la subunidad α₂δ y logro más rápido de concentraciones máximas) y patrones de prescripción (dosis iniciales más altas, titulación más rápida). La implicación clínica es pragmática: en pacientes con riesgo cardiovascular, la gabapentina cuidadosamente titulada puede tener una ventaja, con la duración de terapia más estrecha posible y un plan de revisión regular de beneficios.

Estrategias alternativas: menos pastillas, más función

La mejor prevención de cascadas es un inicio prudente de la terapia. Para síndromes con evidencia limitada de beneficio (p. ej., dolor lumbar inespecífico sin radiculopatía), se deben preferir las intervenciones no farmacológicas: programas estructurados de ejercicios y estabilización, educación sobre el dolor, técnicas cognitivo-conductuales, enfoques perineurales donde estén indicados. Si de todos modos se inicia un gabapentinoide, establecer objetivos medibles (p. ej., ≥30% de reducción de la intensidad del dolor y mejora funcional), definir un período de prueba (4–6 semanas) y acordar un plan exacto de evaluación. Sin beneficio logrado – deprescripción, en lugar del "automatismo" de aumentar la dosis.

Papel del paciente y la familia

Se debe empoderar a los pacientes para que hagan cuatro preguntas con cada nuevo medicamento: ¿Por qué? (indicación y beneficio esperado), ¿Por cuánto tiempo? (período de prueba), ¿Cómo sabemos que funciona? (medida de éxito) y ¿Qué efectos secundarios buscar? (edema, somnolencia, mareos). Si aparece edema, es importante contactar primero al médico que introdujo el gabapentinoide para el ajuste de la terapia – y no buscar una "segunda opinión" que podría resultar en otra receta y un nuevo riesgo.

Herramientas digitales y organización de la atención

Los registros electrónicos de salud y los módulos de prescripción pueden reducir el riesgo de cascadas. Reglas de decisión simples – por ejemplo, una alerta emergente "nuevo edema + inicio reciente de gabapentinoide" – recuerdan la posibilidad de una etiología inducida por medicamentos. De manera similar, las listas de verificación estandarizadas para la deprescripción en un consultorio de perfil geriátrico pueden incluir una pregunta sobre edema en cada paciente con gabapentinoide, con una recomendación para una reducción de dosis de prueba antes de cualquier diurético.

Qué significa esto para el sistema y los costos

El efecto acumulativo de los "pequeños" errores de prescripción se vuelve grande cuando se suma a nivel poblacional: controles de laboratorio adicionales, evaluaciones de especialistas, diagnósticos, caídas y hospitalizaciones. Al mismo tiempo, las intervenciones para prevenir cascadas son relativamente baratas: educación de médicos y farmacéuticos, listas de verificación breves en consultorios, recordatorios en sistemas informáticos y revisión regular de la terapia en pacientes mayores. Con esto no solo se mejora la seguridad, sino que también se reducen costos innecesarios.

Resumen para una aplicación rápida en la práctica

• Piensa en el medicamento. Edema 2–6 semanas después de la introducción o aumento de la dosis de gabapentina/pregabalina – sospecha primero del medicamento, no del corazón.


• Verifica los valores. Si no hay signos claros de congestión, retrasa el diurético y evalúa el gabapentinoide (dosis, necesidad, beneficio).


• Prueba la deprescripción. Reduce la dosis o planifica la interrupción; control en 7–14 días, medidas no farmacológicas según sea necesario.


• Si introduces un diurético de todos modos, verifica temprano los electrolitos y la función renal y pregunta activamente por mareos/caídas.


• Documenta y reporta. Reporta los efectos secundarios; al hacerlo, ayudas al siguiente paciente y a tus colegas.

Fin del automatismo: clínica primero

La pregunta más simple en medicina – "¿Podría esto haber sido causado por el medicamento?" – a menudo previene los errores más costosos. Con los gabapentinoides, esto significa comenzar reflexivamente, titular lentamente, medir el efecto y buscar signos tempranos de edema. Si aparece edema, intervenir primero en la fuente, no en el síntoma. Así se previene una cascada de recetas que expone al paciente mayor a riesgos sin beneficio real y carga a un sistema que ya trabaja al límite de su capacidad.