L'utilisation croissante des gabapentinoïdes dans le traitement de la douleur neuropathique a apporté avec elle un problème silencieux mais cliniquement grave : le flou des liens de causalité entre le médicament et les effets secondaires. Lorsque l'œdème des jambes ou des pieds – qui peut être directement provoqué par la gabapentine ou la prégabaline – est mal interprété comme une insuffisance cardiaque, une « cascade de prescription » est déclenchée, une chaîne de prescriptions supplémentaires qui souvent n'apporte aucun bénéfice et peut créer de nouveaux risques. Dans la population âgée, où la polypharmacie et la multimorbidité sont courantes, de telles cascades sont particulièrement dangereuses car elles augmentent la probabilité de chutes, de troubles métaboliques et d'hospitalisations.

Pourquoi les gabapentinoïdes sont devenus la « norme » – et où se situent leurs limites

Les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) sont devenus ces dernières années l'option pharmacologique non opioïde la plus courante pour diverses formes de douleur neuropathique, y compris la névralgie post-zostérienne et la neuropathie périphérique diabétique, ainsi que comme traitement adjuvant des épilepsies partielles. Ils se sont également étendus aux indications « hors AMM » comme la douleur radiculaire et certains syndromes de douleur chronique. Leur popularité est en grande partie due au désir des systèmes de santé de réduire l'exposition aux opioïdes. Cependant, un profil neuro-destructeur ou « doux » ne signifie pas l'absence d'effets secondaires : parmi les plus courants figurent la somnolence, les vertiges et l'œdème périphérique. Précisément cet œdème – sans essoufflement, sans douleurs thoraciques, mais avec un gonflement visible des chevilles – est souvent le déclencheur clinique de la cascade.

Comment se produit la cascade : de l'œdème des jambes à la prescription de diurétique

Une séquence typique ressemble à ceci : un patient âgé de 70 ans et plus a commencé un traitement par gabapentine ou prégabaline ; après deux à quatre semaines, il remarque un gonflement des pieds et des jambes. Au cabinet, sans un « temps mort » systématique et une vérification des changements récents de thérapie, l'œdème est attribué à une potentielle insuffisance cardiaque ou à une insuffisance veineuse. Avec les meilleures intentions, le médecin introduit un diurétique de l'anse (le plus souvent le furosémide) « à l'essai » – et remplace ainsi, involontairement, la cause (le médicament) par un traitement symptomatique (le diurétique). Le nouveau médicament ouvre alors un tout nouveau domaine de risques : hyponatrémie, hypokaliémie, hypovolémie avec vertiges et chutes, troubles de la fonction rénale et exigence de contrôles de laboratoire fréquents. En peu de temps, le patient passe d'un comprimé à toute une série d'interventions, sans preuve qu'il avait vraiment besoin de quoi que ce soit.

Ce que montrent les études récentes

Au cours des dernières années, plusieurs analyses de grandes populations ont été publiées qui révèlent systématiquement le même schéma : après le début des gabapentinoïdes, la probabilité d'introduction d'un diurétique de l'anse augmente par rapport à la période précédant leur début. Il s'agit de la conception dite « sequence symmetry analysis », qui compare l'ordre de prescription des médicaments pour détecter d'éventuelles cascades. Des signaux ont été confirmés dans les bases de données américaines et européennes ainsi que dans les cohortes de vétérans de plus de 65 ans. En pratique, cela signifie qu'une partie des œdèmes qui sont « traités » par des diurétiques est en fait un effet secondaire des gabapentinoïdes, et non une manifestation d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale. Certaines recherches plus récentes indiquent en outre une possible différence au sein de la classe – à savoir, dans une grande cohorte d'utilisateurs âgés souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses, le début de la prégabaline était associé à une incidence plus élevée d'insuffisance cardiaque par rapport à la gabapentine. De telles conclusions n'interdisent pas l'utilisation de la prégabaline, mais renforcent la nécessité de prudence chez les patients à risque cardiovasculaire et lors de la titration des doses.

Lignes directrices et perspective gériatrique

Les critères mis à jour de l'American Geriatrics Society (Beers Criteria 2023) rappellent que les médicaments provoquant sédation, vertiges et hypotension orthostatique – effets cliniquement pertinents pour les gabapentinoïdes également – augmentent le risque de chutes et de blessures chez les personnes âgées. La recommandation n'est pas d'« interdire » mais d'individualiser : définir clairement l'objectif du traitement (par ex. réduction de la douleur et amélioration de la fonction), déterminer une période d'essai, surveiller l'utilité et les effets secondaires et réexaminer régulièrement le rapport bénéfice-risque. Les derniers ajouts avec des listes d'alternatives encouragent davantage l'application de stratégies non pharmacologiques (kinésithérapie, techniques cognitivo-comportementales, éducation sur la douleur), surtout lorsque la preuve du bénéfice pharmacologique est modeste.

Ce que disent les documents réglementaires

Dans les résumés officiels des caractéristiques du produit pour la gabapentine, l'œdème périphérique est mentionné parmi les effets secondaires les plus courants chez les adultes, avec les vertiges et la somnolence. Il en va de même pour la prégabaline. Parallèlement, les instructions pour le furosémide et autres diurétiques de l'anse soulignent le risque de troubles hydro-électrolytiques – hyponatrémie, hypokaliémie, hypovolémie – et d'aggravation de la fonction rénale et d'hypotension, les patients âgés étant particulièrement vulnérables. Si un diurétique est introduit « sur une fausse hypothèse », le patient devient exposé à tous ces dangers sans aucune preuve qu'ils traiteront réellement la cause du problème.

Comment reconnaître qu'un œdème est probablement d'origine médicamenteuse

Distinguer l'œdème d'origine médicamenteuse de l'insuffisance cardiaque congestive n'est pas trivial, mais il existe des indices cliniques utiles. Premièrement, coïncidence temporelle : l'œdème apparaît souvent dans les quelques semaines suivant l'introduction de la gabapentine/prégabaline ou l'augmentation de la dose. Deuxièmement, morphologie : le gonflement est typiquement symétrique et distal (pieds, chevilles), sans signes clairs de congestion pulmonaire (orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, crépitants). Troisièmement, résultats : les peptides natriurétiques et la radiographie thoracique peuvent être normaux, et la fonction cardiaque stable par rapport aux résultats antérieurs. Quatrièmement, dose et dynamique : l'augmentation de la dose de gabapentinoïdes accompagne parfois la progression de l'œdème, et la réduction de la dose ou l'arrêt conduit à l'atténuation des symptômes en quelques jours à quelques semaines.

Que faire au lieu de prescrire automatiquement des diurétiques

La première étape est « la clinique avant l'automatisme » : vérifier si un gabapentinoïde a été introduit ou renforcé au cours des 4 à 8 dernières semaines. Si c'est le cas, envisager une réduction de la dose ou un arrêt progressif en accord avec le patient et des instructions claires sur la surveillance des symptômes. Dans de nombreux cas, un œdème léger ne nécessite pas d'intervention pharmacologique ; des mesures non pharmacologiques comme les bas de contention élastiques, l'élévation occasionnelle des jambes et la restriction sodée de courte durée aident. Si l'effet analgésique n'est pas utile de manière mesurable, la déprescription est un choix plus rationnel que de « masquer » les symptômes avec un diurétique. Chez les patients présentant un œdème plus sévère qui altère la fonction, avant les diurétiques, il vaut la peine d'essayer une réduction temporaire de la dose ou une interruption des gabapentinoïdes et une surveillance étroite. En cas de suspicion d'étiologie cardiaque, effectuer de manière ciblée un ensemble minimal de diagnostics (examen physique, saturation, auscultation, NT-proBNP selon les besoins) – mais ne toujours pas sauter la question simple : « Cela pourrait-il avoir été causé par le médicament ? »

Risques de la cascade en chiffres et résultats

Une fois la cascade déclenchée, les conséquences sont mesurables : dans les quelques semaines suivant l'introduction d'un diurétique de l'anse, les troubles électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie), l'aggravation de la fonction rénale, les symptômes comme les vertiges et la vision floue ainsi que les chutes sont fréquents. Chez les personnes âgées, cela se traduit par des admissions aux urgences et des hospitalisations. Des diagnostics supplémentaires (échographie cardiaque, doppler veineux, laboratoires) et des évaluations consultatives augmentent le coût et la complexité des soins – et le patient est tenu à l'écart de l'intervention la plus simple et la plus logique : l'ajustement ou l'arrêt du médicament qui est la cause probable.

Algorithme pratique pour la clinique

1) Confirmer le symptôme. Objectiver le gonflement (bilatéralité, signe du godet, circonférence), mesurer la masse corporelle, évaluer la dyspnée et l'orthopnée. 2) Vérifier le temps. Examiner tous les changements de thérapie au cours des 2 derniers mois ; si le gabapentinoïde est nouveau ou si la dose a augmenté, noter la coïncidence. 3) Effectuer une intervention d'essai. Réduire la dose ou introduire un arrêt planifié avec contrôle dans 7 à 14 jours ; ajouter des mesures non pharmacologiques si nécessaire. 4) Retarder le diurétique. Ne pas introduire de diurétique de l'anse tant que vous n'avez pas évalué la réponse à l'intervention, sauf s'il y a des signes clairs de congestion et de charge hémodynamique. 5) Si un diurétique est néanmoins inévitable, planifier un contrôle précoce des électrolytes (Na, K, créatinine) et rechercher activement des symptômes d'hypovolémie. 6) Documenter et signaler. Noter la suspicion d'effet secondaire et la signaler au système de pharmacovigilance ; cela augmente la conscience collective et améliore la sécurité de la prescription.

Différentiel au sein de la classe : tous les gabapentinoïdes sont-ils identiques ?

Pas nécessairement. Des analyses comparatives de cohortes dans la population âgée souffrant de douleur chronique ont montré que la prégabaline était associée à une incidence plus élevée d'insuffisance cardiaque par rapport à la gabapentine. Les explications potentielles incluent des différences pharmacodynamiques (liaison d'affinité plus élevée à la sous-unité α₂δ et atteinte plus rapide des concentrations maximales) et des schémas de prescription (doses initiales plus élevées, titration plus rapide). L'implication clinique est pragmatique : chez les patients à risque cardiovasculaire, la gabapentine titrée avec précaution peut avoir un avantage, avec la durée de thérapie la plus étroite possible et un plan de réexamen régulier des bénéfices.

Stratégies alternatives : moins de comprimés, plus de fonction

La meilleure prévention des cascades est un début de thérapie prudent. Pour les syndromes avec des preuves de bénéfice limitées (par ex. lombalgie non spécifique sans radiculopathie), il convient de préférer les interventions non pharmacologiques : programmes structurés d'exercices et de stabilisation, éducation sur la douleur, techniques cognitivo-comportementales, approches périneurales là où elles sont indiquées. Si un gabapentinoïde est tout de même commencé, fixer des objectifs mesurables (par ex. ≥30 % de réduction de l'intensité de la douleur et amélioration fonctionnelle), définir une période d'essai (4 à 6 semaines) et convenir d'un plan d'évaluation précis. Sans bénéfice atteint – déprescrire, au lieu de l'« automatisme » d'augmentation de la dose.

Rôle du patient et de la famille

Les patients doivent être habilités à poser quatre questions à chaque nouveau médicament : Pourquoi ? (indication et bénéfice attendu), Combien de temps ? (période d'essai), Comment savons-nous que cela fonctionne ? (mesure du succès) et Quels effets secondaires rechercher ? (œdème, somnolence, vertiges). Si un œdème apparaît, il est important de contacter d'abord le médecin qui a introduit le gabapentinoïde pour ajustement de la thérapie – et non de chercher un « deuxième avis » qui pourrait aboutir à une autre ordonnance et un nouveau risque.

Outils numériques et organisation des soins

Les dossiers de santé électroniques et les modules de prescription peuvent réduire le risque de cascades. Des règles de décision simples – par exemple, une alerte pop-up « nouvel œdème + initiation récente de gabapentinoïde » – rappellent la possibilité d'une étiologie médicamenteuse. De même, des listes de contrôle standardisées pour la déprescription dans une clinique à profil gériatrique peuvent inclure une question sur l'œdème chez chaque patient sous gabapentinoïde, avec une recommandation de réduction de dose à l'essai avant tout diurétique.

Ce que cela signifie pour le système et les coûts

L'effet cumulatif des « petites » erreurs de prescription devient grand lorsqu'il est additionné au niveau de la population : contrôles de laboratoire supplémentaires, évaluations spécialisées, diagnostics, chutes et hospitalisations. Parallèlement, les interventions pour prévenir les cascades sont relativement bon marché : formation des médecins et pharmaciens, courtes listes de contrôle dans les cabinets, rappels dans les systèmes informatiques et réexamen régulier de la thérapie chez les patients âgés. Ainsi, non seulement la sécurité est améliorée, mais les coûts inutiles sont également réduits.

Résumé pour une application rapide en pratique

• Pensez au médicament. Œdème 2 à 6 semaines après l'introduction ou l'augmentation de la dose de gabapentine/prégabaline – suspectez d'abord le médicament, pas le cœur.


• Vérifiez les valeurs. S'il n'y a pas de signes clairs de congestion, retardez le diurétique et évaluez le gabapentinoïde (dose, besoin, bénéfice).


• Essayez la déprescription. Réduisez la dose ou planifiez l'arrêt ; contrôle dans 7 à 14 jours, mesures non pharmacologiques si nécessaire.


• Si vous introduisez quand même un diurétique, vérifiez tôt les électrolytes et la fonction rénale et demandez activement s'il y a des vertiges/chutes.


• Documentez et signalez. Signalez les effets secondaires ; ce faisant, vous aidez le patient suivant et vos collègues.

Fin de l'automatisme : la clinique d'abord

La question la plus simple en médecine – « Cela pourrait-il avoir été causé par le médicament ? » – empêche souvent les erreurs les plus coûteuses. Avec les gabapentinoïdes, cela signifie commencer de manière réfléchie, titrer lentement, mesurer l'effet et rechercher des signes précoces d'œdème. Si l'œdème apparaît, intervenir d'abord à la source, et non sur le symptôme. Ainsi, on empêche une cascade de prescriptions qui expose le patient âgé à des risques sans bénéfice réel et surcharge un système fonctionnant déjà à la limite de sa capacité.