Rastuća upotreba gabapentinoida u liječenju neuropatske boli donijela je i jedan tihi, ali klinički ozbiljan problem: zamagljivanje uzročno-posljedičnih veza između lijeka i nuspojave. Kada se otok potkoljenica ili stopala – koji mogu biti izravno izazvani gabapentinom ili pregabalinom – pogrešno protumači kao srčano zatajenje, pokreće se “prescribing cascade”, lanac dodatnih recepata koji često ne donosi korist, a može stvoriti nove rizike. U starijoj populaciji, u kojoj su polifarmacija i multimorbiditet uobičajeni, takve kaskade posebno su opasne jer povećavaju vjerojatnost padova, metaboličkih poremećaja i hospitalizacija.

Zašto su gabapentinoidi postali “standard” – i gdje su im granice

Gabapentinoidi (gabapentin i pregabalin) posljednjih su godina postali najčešća neopioidna farmakološka opcija za različite oblike neuropatske boli, uključujući postherpetičnu neuralgiju i dijabetičku perifer­nu neuropatiju, te kao adjuvantno liječenje parcijalnih epilepsija. Proširili su se i na “off-label” indikacije poput radikularne boli i nekih sindroma kronične boli. Njihova popularnost dobrim je dijelom posljedica želje zdravstvenih sustava da smanje izloženost opioidima. No neurorazorni ili “mekani” profil ne znači i odsustvo nuspojava: među najčešćima su pospanost, vrtoglavica i periferni edem. Upravo taj edem – bez daha, bez bolova u prsima, ali s vidljivim oticanjem gležnjeva – često je klinički okidač kaskade.

Kako nastaje kaskada: od otoka nogu do recepta za diuretik

Tipičan slijed izgleda ovako: pacijent u dobi od 70+ godina započeo je terapiju gabapentinom ili pregabalinom; nakon dva do četiri tjedna primjećuje otok stopala i potkoljenica. U ordinaciji se, bez sistematičnog “time-outa” i provjere nedavnih promjena terapije, edem pripiše potencijalnom srčanom zatajenju ili venskoj insuficijenciji. U najboljoj namjeri liječnik uvodi petljasti diuretik (najčešće furosemid) “na probu” – i time, nehotice, zamjenjuje uzrok (lijek) simptomatskim liječenjem (diuretikom). Novi lijek potom otvara sasvim novu domenu rizika: hiponatremiju, hipokalijemiju, hipovolemiju s omaglicom i padovima, poremećaje bubrežne funkcije i zahtjev za učestalim laboratorijskim kontrolama. U kratkom vremenu pacijent prelazi s jedne tablete na čitav niz intervencija, bez dokaza da mu je išta od toga doista trebalo.

Što pokazuju recentne studije

U posljednjih nekoliko godina objavljeno je više analiza velikih populacija koje dosljedno otkrivaju isti obrazac: nakon početka gabapentinoida, vjerojatnost uvođenja petljastog diuretika raste u odnosu na razdoblje prije njihova početka. Riječ je o tzv. “sequence symmetry analysis” dizajnu, koji uspoređuje redoslijed propisivanja lijekova kako bi otkrio moguće kaskade. Signali su potvrđeni u američkim i europskim bazama podataka te u veteranskim kohortama starijih od 65 godina. U praksi to znači da je dio edema koji se “tretira” diureticima zapravo nuspojava gabapentinoida, a ne manifestacija srčanog zatajenja ili bubrežne bolesti. Neka novija istraživanja dodatno ukazuju na moguću razliku unutar klase – naime, u velikoj kohorti starijih korisnika s kroničnom, nekancerogenom boli, početak pregabalina bio je povezan s višom inciden­cijom srčanog zatajenja u usporedbi s gabapentinom. Takvi nalazi ne zabranjuju primjenu pregabalina, ali pojačavaju potrebu za oprezom kod kardiovaskularno rizičnih bolesnika i kod titriranja doza.

Smjernice i gerijatrijska perspektiva

Ažurirani kriteriji Američkog gerijatrijskog društva (Beers Criteria 2023.) podsjećaju da lijekovi koji uzrokuju sedaciju, vrtoglavicu i ortostatsku hipotenziju – klinički relevantni učinci i za gabapentinoide – povećavaju rizik od padova i ozljeda u starijih osoba. Preporuka nije “zabraniti” nego individualizirati: jasno definirati cilj liječenja (npr. smanjenje boli i poboljšanje funkcije), odrediti probni rok, pratiti korisnost i nuspojave te redovito preispitivati odnos koristi i rizika. Najnovije nadopune s popisima alternativa dodatno potiču primjenu nefarmakoloških strategija (fizioterapija, kognitivno-bihevioralne tehnike, edukacija o boli), osobito kada je dokaz o farmakološkoj koristi skroman.

Što kažu regulatorni dokumenti

U službenim sažecima opisa svojstava gabapentina periferni edem navodi se među najčešćim nuspojavama u odraslih, uz vrtoglavicu i pospanost. Slično vrijedi i za pregabalin. Istodobno, uputama za furosemid i druge petljaste diuretike naglašava se rizik poremećaja tekućine i elektrolita – hiponatremije, hipokalijemije, hipovolemije – te pogoršanja bubrežne funkcije i hipotenzije, pri čemu su stariji bolesnici posebno ranjivi. Ako se diuretik uvede “na pogrešnoj pretpostavci”, pacijent postaje izložen svim tim opasnostima bez ikakvog dokaza da će njima doista liječiti uzrok problema.

Kako prepoznati da je edem vjerojatno lijek-induciran

Razlikovanje lijek-induciranog edema od kongestivnog srčanog zatajenja nije trivijalno, ali postoje korisni klinički tragovi. Prvo, vremenska koincidencija: edem se često javlja unutar nekoliko tjedana od uvođenja gabapentina/pregabalina ili povećanja doze. Drugo, morfologija: otok je tipično simetričan i distalan (stopala, gležnjevi), bez jasnih znakova plućne kongestije (ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, krepitacije). Treće, nalazi: natriuretski peptidi i rendgenska slika prsnog koša mogu biti uredni, a srčana funkcija stabilna u odnosu na prijašnje nalaze. Četvrto, doza i dinamika: povećanje doze gabapentinoida ponekad prati progresija edema, a smanjenje doze ili prekid ublažavanje simptoma u roku od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

Što učiniti umjesto automatskog propisivanja diuretika

Prvi je korak “klinika prije automatizma”: provjeriti je li u posljednjih 4–8 tjedana uveden ili pojačan gabapentinoid. Ako jest, razmotriti smanjenje doze ili postupno ukidanje uz dogovor s pacijentom i jasne upute o praćenju simptoma. U mnogim slučajevima blagi edem ne zahtijeva farmakološku intervenciju; pomažu nefarmakološke mjere poput elastičnih kompresijskih čarapa, povremenog podizanja nogu i kratkotrajnog ograničenja soli. Ako analgetski učinak nije mjerljivo koristan, depreskripcija je racionalniji izbor od “maskiranja” simptoma diuretikom. U bolesnika s težim edemom koji narušava funkciju, prije dijuretika vrijedi pokušati s privremenim smanjenjem doze ili prekidom gabapentinoida i bliskim nadzorom. U slučaju sumnje na srčanu etiologiju, ciljano učiniti minimalni set dijagnostike (fizikalni pregled, saturacija, auskultacija, NT-proBNP prema potrebi) – ali i dalje ne preskakati jednostavno pitanje: “Je li ovo mogao uzrokovati lijek?”

Rizici kaskade u brojkama i ishodima

Kad se kaskada jednom pokrene, posljedice su mjerljive: unutar nekoliko tjedana nakon uvođenja petljastog diuretika učestali su elektrolitski poremećaji (hiponatremija, hipokalijemija), pogoršanje bubrežne funkcije, simptomi poput vrtoglavice i zamućenog vida te padovi. U starijih se to prevodi u prijeme u hitnu službu i hospitalizacije. Dodatna dijagnostika (ultrazvuk srca, doppler vena, laboratoriji) i konzilijarne procjene povećavaju trošak i složenost skrbi – a pacijent se drži podalje od najjednostavnije i najlogičnije intervencije: prilagodbe ili prekida lijeka koji je vjerojatno uzrok.

Praktični algoritam za ambulantu

1) Potvrdi simptom. Objektiviziraj otok (bilateralnost, udubljenje, opseg), izmjeri tjelesnu masu, procijeni dispneju i ortopneju. 2) Provjeri vrijeme. Pregledaj sve promjene terapije u zadnja 2 mjeseca; ako je gabapentinoid nov ili je doza rasla, zabilježi koincidenciju. 3) Učini probnu intervenciju. Smanji dozu ili uvedi planirano ukidanje uz kontrolu za 7–14 dana; po potrebi dodaj nefarmakološke mjere. 4) Odgodi diuretik. Ne uvoditi petljasti diuretik dok ne procijeniš odgovor na intervenciju, osim ako postoje jasni znaci kongestije i hemodinamskog opterećenja. 5) Ako je diuretik ipak neizbježan, planiraj ranu kontrolu elektrolita (Na, K, kreatinin) i aktivno traži simptome hipovolemije. 6) Dokumentiraj i prijavi. Zabilježi sumnju na nuspojavu i prijavi je farmakovigilancijskom sustavu; to podiže kolektivnu svijest i poboljšava sigurnost propisivanja.

Diferencijal unutar klase: jesu li svi gabapentinoidi isti?

Nisu nužno. Usporedne kohortne analize u starijoj populaciji s kroničnom boli pokazale su da je pregabalin bio povezan s većom inciden­cijom srčanog zatajenja u odnosu na gabapentin. Potencijalna objašnjenja uključuju farmakodinamske razlike (veće afinitetno vezanje za podjedinicu α₂δ i brže postizanje vršnih koncentracija) te obrasce propisivanja (više početne doze, brže titriranje). Klinička implikacija je pragmatična: kod kardiovaskularno rizičnih bolesnika prednost može imati pažljivo titrirani gabapentin, uz najuže moguće trajanje terapije i plan redovnog preispitivanja koristi.

Alternativne strategije: manje tableta, više funkcije

Najbolja prevencija kaskada je razborit početak terapije. Za sindrome s ograničenim dokazima koristi (npr. nespecifična križobolja bez radikulopatije) valja preferirati nefarmakološke intervencije: strukturirani programi vježbi i stabilizacije, edukacija o boli, kognitivno-bihevioralne tehnike, perineuralni pristupi gdje su indicirani. Ako se gabapentinoid ipak započne, postaviti mjerljive ciljeve (npr. ≥30% smanjenja intenziteta boli i funkcijsko poboljšanje), definirati probni rok (4–6 tjedana) i dogovoriti točan plan evaluacije. Bez postignute koristi – depreskribirati, umjesto “automatizma” povećanja doze.

Uloga pacijenta i obitelji

Pacijente treba osnažiti da pri svakom novom lijeku postave četiri pitanja: Zašto? (indikacija i očekivana korist), Koliko dugo? (probni rok), Kako znamo da djeluje? (mjerilo uspjeha) i Koje nuspojave tražiti? (edem, pospanost, vrtoglavica). Ako se edem pojavi, važno je najprije kontaktirati liječnika koji je uveo gabapentinoid radi prilagodbe terapije – a ne tražiti “drugo mišljenje” koje bi moglo rezultirati još jednim receptom i novim rizikom.

Digitalni alati i organizacija skrbi

Elektronički zdravstveni kartoni i receptni moduli mogu smanjiti rizik kaskada. Jednostavna pravila odlučivanja – primjerice, pop-up upozorenje “novi edem + nedavna inicijacija gabapentinoida” – podsjećaju na mogućnost lijek-inducirane etiologije. Slično, standardizirane check-liste za depreskripciju u ambulanti gerijatrijskog profila mogu uključiti pitanje o edemu kod svakog pacijenta na gabapentinoidu, uz preporuku za probno smanjenje doze prije bilo kakvog diuretika.

Što znači za sustav i troškove

Kumulativni učinak “malih” grešaka u propisivanju postaje velik kada se zbroji na razini populacije: dodatne laboratorijske kontrole, specijalističke procjene, dijagnostika, padovi i hospitalizacije. Istodobno, intervencije za sprječavanje kaskada relativno su jeftine: edukacija liječnika i ljekarnika, kratke check-liste u ordinacijama, podsjetnici u informatičkim sustavima i redovito preispitivanje terapije kod starijih pacijenata. Time se ne samo poboljšava sigurnost nego i smanjuju nepotrebni troškovi.

Sažetak za brzu primjenu u praksi

• Misli na lijek. Edem 2–6 tjedana nakon uvođenja ili povećanja doze gabapentina/pregabalina – najprije sumnjaj na lijek, ne na srce.


• Provjeri vrijednosti. Ako nema jasnih znakova kongestije, odgodi diuretik i procijeni gabapentinoid (doza, potreba, korist).


• Probaj depreskripciju. Smanji dozu ili planirano ukini; kontrola za 7–14 dana, nefarmakološke mjere po potrebi.


• Ako diuretik ipak uvedeš, rano provjeri elektrolite i bubrežnu funkciju te aktivno pitaj za omaglicu/padove.


• Dokumentiraj i prijavi. Nuspojave prijavljuj; time pomažeš sljedećem pacijentu i kolegama.

Kraj automatizma: klinika na prvom mjestu

Najjednostavnije pitanje u medicini – “Je li ovo mogao uzrokovati lijek?” – često sprječava najskuplje pogreške. Kod gabapentinoida to znači započinjati promišljeno, titrirati polako, mjeriti učinak i tražiti rane znakove edema. Ako se edem pojavi, najprije intervenirati na izvoru, a ne na simptomu. Tako se sprječava kaskada recepata koja starijeg pacijenta izlaže rizicima bez stvarne koristi i opterećuje sustav koji već radi na granici kapaciteta.