Der zunehmende Einsatz von Gabapentinoiden in der Behandlung neuropathischer Schmerzen hat ein stilles, aber klinisch ernstes Problem mit sich gebracht: die Verschleierung der ursächlichen Zusammenhänge zwischen Medikament und Nebenwirkung. Wenn Schwellungen der Unterschenkel oder Füße – die direkt durch Gabapentin oder Pregabalin verursacht sein können – fälschlicherweise als Herzinsuffizienz interpretiert werden, wird eine „Verschreibungskaskade“ ausgelöst, eine Kette zusätzlicher Rezepte, die oft keinen Nutzen bringt und neue Risiken schaffen kann. In der älteren Bevölkerung, in der Polypharmazie und Multimorbidität üblich sind, sind solche Kaskaden besonders gefährlich, da sie die Wahrscheinlichkeit von Stürzen, Stoffwechselstörungen und Krankenhausaufenthalten erhöhen.

Warum Gabapentinoide zum „Standard“ wurden – und wo ihre Grenzen liegen

Gabapentinoide (Gabapentin und Pregabalin) sind in den letzten Jahren zur häufigsten nicht-opioiden pharmakologischen Option für verschiedene Formen neuropathischer Schmerzen geworden, einschließlich postherpetischer Neuralgie und diabetischer peripherer Neuropathie, sowie als adjuvante Behandlung partieller Epilepsien. Sie haben sich auch auf „Off-Label“-Indikationen wie radikuläre Schmerzen und einige chronische Schmerzsyndrome ausgeweitet. Ihre Popularität ist zu einem guten Teil auf den Wunsch der Gesundheitssysteme zurückzuführen, die Exposition gegenüber Opioiden zu verringern. Doch ein nicht-zerstörerisches oder „weiches“ Profil bedeutet nicht die Abwesenheit von Nebenwirkungen: Zu den häufigsten gehören Schläfrigkeit, Schwindel und periphere Ödeme. Genau dieses Ödem – ohne Atemnot, ohne Brustschmerzen, aber mit sichtbarem Anschwellen der Knöchel – ist oft der klinische Auslöser der Kaskade.

Wie die Kaskade entsteht: von der Beinschwellung zum Diuretikum-Rezept

Ein typischer Ablauf sieht so aus: Ein Patient im Alter von 70+ hat eine Therapie mit Gabapentin oder Pregabalin begonnen; nach zwei bis vier Wochen bemerkt er eine Schwellung der Füße und Unterschenkel. In der Praxis wird das Ödem ohne systematisches „Time-out“ und Überprüfung kürzlicher Therapieänderungen einer potenziellen Herzinsuffizienz oder Veneninsuffizienz zugeschrieben. In bester Absicht führt der Arzt ein Schleifendiuretikum (meist Furosemid) „zur Probe“ ein – und ersetzt damit unbeabsichtigt die Ursache (das Medikament) durch eine symptomatische Behandlung (Diuretikum). Das neue Medikament eröffnet dann einen ganz neuen Risikobereich: Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypovolämie mit Schwindel und Stürzen, Störungen der Nierenfunktion und die Notwendigkeit häufiger Laborkontrollen. In kurzer Zeit wechselt der Patient von einer Tablette zu einer ganzen Reihe von Interventionen, ohne Beweis, dass er irgendetwas davon wirklich brauchte.

Was aktuelle Studien zeigen

In den letzten Jahren wurden mehrere Analysen großer Populationen veröffentlicht, die konsistent dasselbe Muster aufdecken: Nach Beginn von Gabapentinoiden steigt die Wahrscheinlichkeit der Einführung eines Schleifendiuretikums im Vergleich zum Zeitraum vor deren Beginn. Es handelt sich um das sogenannte „Sequence Symmetry Analysis“-Design, das die Reihenfolge der Verschreibung von Medikamenten vergleicht, um mögliche Kaskaden aufzudecken. Signale wurden in amerikanischen und europäischen Datenbanken sowie in Veteranenkohorten über 65 Jahren bestätigt. In der Praxis bedeutet dies, dass ein Teil der Ödeme, die mit Diuretika „behandelt“ werden, tatsächlich eine Nebenwirkung von Gabapentinoiden ist und keine Manifestation von Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankung. Einige neuere Forschungen weisen zusätzlich auf einen möglichen Unterschied innerhalb der Klasse hin – nämlich war in einer großen Kohorte älterer Nutzer mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen der Beginn von Pregabalin mit einer höheren Inzidenz von Herzinsuffizienz im Vergleich zu Gabapentin verbunden. Solche Befunde verbieten nicht die Anwendung von Pregabalin, verstärken aber die Notwendigkeit zur Vorsicht bei kardiovaskulären Risikopatienten und bei der Dosistitration.

Leitlinien und die geriatrische Perspektive

Aktualisierte Kriterien der American Geriatrics Society (Beers Criteria 2023) erinnern daran, dass Medikamente, die Sedierung, Schwindel und orthostatische Hypotonie verursachen – klinisch relevante Effekte auch für Gabapentinoide – das Risiko von Stürzen und Verletzungen bei älteren Personen erhöhen. Die Empfehlung lautet nicht „verbieten“, sondern individualisieren: Das Behandlungsziel klar definieren (z. B. Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung), eine Probezeit festlegen, Nutzen und Nebenwirkungen überwachen und regelmäßig das Nutzen-Risiko-Verhältnis überprüfen. Die neuesten Ergänzungen mit Listen von Alternativen fördern zusätzlich die Anwendung nicht-pharmakologischer Strategien (Physiotherapie, kognitiv-verhaltensbezogene Techniken, Schmerzerziehung), insbesondere wenn der Beweis für den pharmakologischen Nutzen bescheiden ist.

Was regulatorische Dokumente sagen

In offiziellen Zusammenfassungen der Merkmale des Arzneimittels für Gabapentin wird das periphere Ödem unter den häufigsten Nebenwirkungen bei Erwachsenen aufgeführt, neben Schwindel und Schläfrigkeit. Ähnliches gilt für Pregabalin. Gleichzeitig betonen die Gebrauchsinformationen für Furosemid und andere Schleifendiuretika das Risiko von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen – Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypovolämie – sowie einer Verschlechterung der Nierenfunktion und Hypotonie, wobei ältere Patienten besonders anfällig sind. Wenn ein Diuretikum „auf einer falschen Annahme“ eingeführt wird, wird der Patient all diesen Gefahren ausgesetzt, ohne jeglichen Beweis, dass damit wirklich die Ursache des Problems behandelt wird.

Wie man erkennt, dass ein Ödem wahrscheinlich medikamenteninduziert ist

Die Unterscheidung zwischen medikamenteninduziertem Ödem und kongestiver Herzinsuffizienz ist nicht trivial, aber es gibt nützliche klinische Hinweise. Erstens, zeitliche Koinzidenz: Das Ödem tritt oft innerhalb weniger Wochen nach Einführung von Gabapentin/Pregabalin oder Dosiserhöhung auf. Zweitens, Morphologie: Die Schwellung ist typischerweise symmetrisch und distal (Füße, Knöchel), ohne klare Anzeichen einer Lungenstauung (Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Rasselgeräusche). Drittens, Befunde: Natriuretische Peptide und Röntgenbilder des Thorax können unauffällig sein, und die Herzfunktion stabil im Vergleich zu früheren Befunden. Viertens, Dosis und Dynamik: Eine Erhöhung der Gabapentinoid-Dosis begleitet manchmal das Fortschreiten des Ödems, und eine Dosisreduktion oder ein Absetzen führt zur Symptomlinderung innerhalb weniger Tage bis weniger Wochen.

Was statt automatischer Verschreibung von Diuretika zu tun ist

Der erste Schritt ist „Klinik vor Automatismus“: Überprüfen, ob in den letzten 4–8 Wochen ein Gabapentinoid eingeführt oder verstärkt wurde. Wenn ja, eine Dosisreduktion oder ein schrittweises Absetzen in Absprache mit dem Patienten und klaren Anweisungen zur Symptomüberwachung in Betracht ziehen. In vielen Fällen erfordert ein leichtes Ödem keine pharmakologische Intervention; es helfen nicht-pharmakologische Maßnahmen wie elastische Kompressionsstrümpfe, gelegentliches Hochlagern der Beine und kurzzeitige Salzeinschränkung. Wenn die analgetische Wirkung nicht messbar nützlich ist, ist Deprescribing die rationalere Wahl als das „Maskieren“ von Symptomen mit einem Diuretikum. Bei Patienten mit schwererem Ödem, das die Funktion beeinträchtigt, lohnt es sich, vor Diuretika eine vorübergehende Dosisreduktion oder Unterbrechung der Gabapentinoide und enge Überwachung zu versuchen. Im Falle eines Verdachts auf kardiale Ätiologie gezielt ein minimales Set an Diagnostik durchführen (körperliche Untersuchung, Sättigung, Auskultation, NT-proBNP nach Bedarf) – aber weiterhin nicht die einfache Frage überspringen: „Könnte dies durch das Medikament verursacht worden sein?“

Risiken der Kaskade in Zahlen und Ergebnissen

Sobald die Kaskade einmal in Gang gesetzt ist, sind die Folgen messbar: Innerhalb weniger Wochen nach Einführung eines Schleifendiuretikums sind Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie), Verschlechterung der Nierenfunktion, Symptome wie Schwindel und verschwommenes Sehen sowie Stürze häufig. Bei Älteren übersetzt sich dies in Aufnahmen in die Notaufnahme und Krankenhausaufenthalte. Zusätzliche Diagnostik (Herzultraschall, Venendoppler, Labore) und konsiliarische Beurteilungen erhöhen Kosten und Komplexität der Versorgung – und der Patient wird von der einfachsten und logischsten Intervention ferngehalten: Anpassung oder Absetzen des Medikaments, das wahrscheinlich die Ursache ist.

Praktischer Algorithmus für die Ambulanz

1) Bestätige das Symptom. Objektiviere die Schwellung (Bilateralität, Eindrückbarkeit, Umfang), miss das Körpergewicht, beurteile Dyspnoe und Orthopnoe. 2) Überprüfe die Zeit. Überprüfe alle Therapieänderungen in den letzten 2 Monaten; wenn das Gabapentinoid neu ist oder die Dosis gestiegen ist, notiere die Koinzidenz. 3) Führe eine Probeintervention durch. Reduziere die Dosis oder führe ein geplantes Absetzen mit Kontrolle in 7–14 Tagen ein; füge bei Bedarf nicht-pharmakologische Maßnahmen hinzu. 4) Verzögere das Diuretikum. Führe kein Schleifendiuretikum ein, bis du die Reaktion auf die Intervention beurteilt hast, es sei denn, es gibt klare Anzeichen von Stauung und hämodynamischer Belastung. 5) Wenn ein Diuretikum doch unvermeidbar ist, plane eine frühe Kontrolle der Elektrolyte (Na, K, Kreatinin) und suche aktiv nach Symptomen einer Hypovolämie. 6) Dokumentiere und melde. Notiere den Verdacht auf eine Nebenwirkung und melde sie dem Pharmakovigilanzsystem; dies erhöht das kollektive Bewusstsein und verbessert die Verschreibungssicherheit.

Unterschied innerhalb der Klasse: Sind alle Gabapentinoide gleich?

Nicht unbedingt. Vergleichende Kohortenanalysen in der älteren Bevölkerung mit chronischen Schmerzen zeigten, dass Pregabalin mit einer höheren Inzidenz von Herzinsuffizienz im Vergleich zu Gabapentin verbunden war. Potenzielle Erklärungen umfassen pharmakodynamische Unterschiede (höhere Bindungsaffinität an die Untereinheit α₂δ und schnelleres Erreichen von Spitzenkonzentrationen) sowie Verschreibungsmuster (höhere Anfangsdosen, schnellere Titration). Die klinische Implikation ist pragmatisch: Bei kardiovaskulären Risikopatienten kann sorgfältig titriertes Gabapentin einen Vorteil haben, bei engstmöglicher Therapiedauer und einem Plan zur regelmäßigen Überprüfung des Nutzens.

Alternative Strategien: Weniger Tabletten, mehr Funktion

Die beste Vorbeugung von Kaskaden ist ein vernünftiger Therapiebeginn. Für Syndrome mit begrenzten Nutzennachweisen (z. B. unspezifische Rückenschmerzen ohne Radikulopathie) sollten nicht-pharmakologische Interventionen bevorzugt werden: strukturierte Übungs- und Stabilisierungsprogramme, Schmerzerziehung, kognitiv-verhaltensbezogene Techniken, perineurale Ansätze, wo indiziert. Wenn dennoch ein Gabapentinoid begonnen wird, messbare Ziele setzen (z. B. ≥30% Schmerzreduktion und funktionelle Verbesserung), eine Probezeit definieren (4–6 Wochen) und einen genauen Evaluationsplan vereinbaren. Ohne erreichten Nutzen – Deprescribing, statt „Automatismus“ der Dosiserhöhung.

Rolle des Patienten und der Familie

Patienten sollten ermächtigt werden, bei jedem neuen Medikament vier Fragen zu stellen: Warum? (Indikation und erwarteter Nutzen), Wie lange? (Probezeit), Woher wissen wir, dass es wirkt? (Erfolgsmaßstab) und Nach welchen Nebenwirkungen suchen? (Ödem, Schläfrigkeit, Schwindel). Wenn ein Ödem auftritt, ist es wichtig, zuerst den Arzt zu kontaktieren, der das Gabapentinoid eingeführt hat, zwecks Therapieanpassung – und nicht eine „zweite Meinung“ zu suchen, die in einem weiteren Rezept und einem neuen Risiko resultieren könnte.

Digitale Tools und Organisation der Versorgung

Elektronische Gesundheitsakten und Verschreibungsmodule können das Risiko von Kaskaden verringern. Einfache Entscheidungsregeln – zum Beispiel eine Pop-up-Warnung „neues Ödem + kürzliche Gabapentinoid-Initiierung“ – erinnern an die Möglichkeit einer medikamenteninduzierten Ätiologie. Ähnlich können standardisierte Checklisten für Deprescribing in einer Ambulanz mit geriatrischem Profil eine Frage nach Ödemen bei jedem Patienten mit Gabapentinoid beinhalten, mit der Empfehlung zur probeweisen Dosisreduktion vor jeglichem Diuretikum.

Was dies für das System und die Kosten bedeutet

Der kumulative Effekt „kleiner“ Verschreibungsfehler wird groß, wenn er auf Bevölkerungsebene summiert wird: zusätzliche Laborkontrollen, fachärztliche Beurteilungen, Diagnostik, Stürze und Krankenhausaufenthalte. Gleichzeitig sind Interventionen zur Vermeidung von Kaskaden relativ günstig: Fortbildung von Ärzten und Apothekern, kurze Checklisten in Praxen, Erinnerungen in Informatiksystemen und regelmäßige Überprüfung der Therapie bei älteren Patienten. Damit wird nicht nur die Sicherheit verbessert, sondern auch unnötige Kosten gesenkt.

Zusammenfassung für die schnelle Anwendung in der Praxis

• Denk an das Medikament. Ödem 2–6 Wochen nach Einführung oder Dosiserhöhung von Gabapentin/Pregabalin – verdächtige zuerst das Medikament, nicht das Herz.


• Überprüfe die Werte. Wenn es keine klaren Anzeichen für Stauung gibt, verzögere das Diuretikum und beurteile das Gabapentinoid (Dosis, Bedarf, Nutzen).


• Versuche Deprescribing. Reduziere die Dosis oder plane das Absetzen; Kontrolle in 7–14 Tagen, nicht-pharmakologische Maßnahmen nach Bedarf.


• Wenn du doch ein Diuretikum einführst, überprüfe frühzeitig Elektrolyte und Nierenfunktion und frage aktiv nach Schwindel/Stürzen.


• Dokumentiere und melde. Melde Nebenwirkungen; damit hilfst du dem nächsten Patienten und Kollegen.

Ende des Automatismus: Klinik an erster Stelle

Die einfachste Frage in der Medizin – „Könnte dies durch das Medikament verursacht worden sein?“ – verhindert oft die teuersten Fehler. Bei Gabapentinoiden bedeutet dies, überlegt zu beginnen, langsam zu titrieren, den Effekt zu messen und nach frühen Anzeichen von Ödemen zu suchen. Wenn ein Ödem auftritt, zuerst an der Quelle intervenieren, nicht am Symptom. So wird eine Kaskade von Rezepten verhindert, die den älteren Patienten Risiken ohne wirklichen Nutzen aussetzt und ein System belastet, das bereits an der Kapazitätsgrenze arbeitet.