La aparición de nuevas enfermedades representa un desafío constante para la ciencia médica, dejándonos a menudo sin métodos de tratamiento disponibles de inmediato y de eficacia probada. Las experiencias con epidemias recientes resaltan la importancia crítica de una respuesta científica rápida. Investigadores de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) han demostrado que la investigación científica crucial para encontrar fármacos no tiene por qué esperar a que termine una situación de crisis, sino que puede y debe llevarse a cabo en paralelo. La pandemia de mpox, antes conocida como viruela del mono, sirvió como un importante campo de pruebas para tales esfuerzos.

Durante la epidemia mundial de mpox en 2022, Estados Unidos registró más de 20.000 casos de la enfermedad y casi sesenta muertes. La ciudad de San Francisco estuvo entre las áreas más afectadas. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) levantó en mayo de 2023 el estado de emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) para el mpox, la enfermedad sigue representando un desafío para la salud en muchas partes del mundo y requiere vigilancia e investigación continuas.

Modos de transmisión del virus mpox

El virus mpox se propaga principalmente por contacto cercano con una persona infectada. La transmisión ocurre cuando una persona sana entra en contacto con lesiones cutáneas, fluidos corporales (como líquido de ampollas, pus o sangre de las lesiones) o costras de una persona infectada. El virus también puede transmitirse de persona a persona a través de gotitas respiratorias durante un contacto cara a cara prolongado, aunque esta vía se considera menos eficaz. Además, los objetos y superficies contaminados, como ropa de cama, ropa o toallas utilizadas por una persona infectada, pueden ser una fuente de infección. También es posible la transmisión vertical, de madre a hijo durante el embarazo o el parto.

Durante la epidemia de 2022, se observó un aumento significativo de la transmisión sexual, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres. Aunque el mpox no se clasifica exclusivamente como una enfermedad de transmisión sexual, el contacto físico cercano durante las relaciones sexuales, incluido el contacto piel con piel con las lesiones, representa una situación de alto riesgo para la transmisión.

Diferentes cepas del virus y sus características

El virus mpox pertenece al género Orthopoxvirus, que también incluye el virus de la viruela. Existen dos grupos genéticos principales, o clados, del virus mpox: Clado I y Clado II. Históricamente, el Clado I, que ha circulado predominantemente en África Central (p. ej., la República Democrática del Congo) y África Oriental, se asocia con formas más graves de la enfermedad y una tasa de mortalidad más alta, que puede alcanzar hasta el 10%. Por otro lado, el Clado II, tradicionalmente presente en África Occidental, suele causar un cuadro clínico más leve. La epidemia mundial que comenzó en 2022 fue causada por un subtipo del Clado II, conocido como Clado IIb, después de que se propagara inicialmente por Europa y luego por Estados Unidos. Comprender las diferencias entre los clados es crucial para la evaluación de riesgos y el desarrollo de estrategias específicas de tratamiento y prevención.

Sintomatología y cuadro clínico del mpox

El mpox puede causar molestias significativas y se caracteriza por ampollas dolorosas y una erupción que puede provocar desfiguración cutánea temporal o permanente. Los síntomas típicos incluyen fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de espalda, agotamiento y ganglios linfáticos inflamados, que es un signo característico que ayuda a distinguir el mpox de otras enfermedades con erupción, como la varicela. La erupción suele aparecer de 1 a 3 días después del inicio de la fiebre, comenzando a menudo en la cara y luego extendiéndose a otras partes del cuerpo, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies, la mucosa oral, los genitales y los ojos.

En la mayoría de los casos, el mpox es una enfermedad autolimitada y los síntomas desaparecen por sí solos en un plazo de dos a cuatro semanas. El riesgo de un desenlace fatal con el Clado IIb, que causó la epidemia reciente, es relativamente bajo. Sin embargo, la enfermedad puede adoptar una forma más grave y conllevar un riesgo de complicaciones y muerte, especialmente en niños, mujeres embarazadas y personas con sistemas inmunitarios debilitados, sobre todo si no han sido vacunadas contra la viruela (la vacuna contra la viruela proporciona cierta protección cruzada contra el mpox).

El tratamiento primario para los pacientes con mpox se centra en aliviar los síntomas, como controlar el dolor y la fiebre, y prevenir infecciones bacterianas secundarias de las lesiones cutáneas. Una hidratación y nutrición adecuadas también son importantes para la recuperación.

Desafíos y éxitos en la realización de ensayos clínicos durante una epidemia

Históricamente, iniciar ensayos clínicos durante brotes de enfermedades infecciosas ha supuesto un desafío importante debido a la urgencia de la situación, los obstáculos logísticos y los dilemas éticos. Sin embargo, un equipo de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), dirigido por la Dra. Annie Luetkemeyer, jefa de la unidad para el avance global de ensayos clínicos (ACTG), logró poner en marcha un ensayo clínico internacional con relativa rapidez. La Dra. Luetkemeyer señala que la clave del éxito residió en el trabajo realizado previamente y en los datos existentes sobre la seguridad y la posible eficacia del fármaco tecovirimat (también conocido como TPOXX) contra el virus de la viruela, un pariente cercano del virus mpox. La capacidad de iniciar rápidamente un ensayo clínico, en menos de un año desde el inicio de la epidemia, fue crucial para obtener datos científicos en tiempo real.

Durante la epidemia de 2022, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. permitieron a los médicos prescribir tecovirimat a algunos pacientes en el marco de un programa de acceso ampliado (uso compasivo), dada la falta de tratamientos aprobados para el mpox. La mayoría de los médicos prescribieron tecovirimat, un fármaco antiviral que se sabía que era eficaz contra la viruela.

Resultados del estudio sobre tecovirimat (TPOXX)

El ensayo clínico dirigido por la UCSF tuvo como objetivo determinar la eficacia real del tecovirimat en el tratamiento del mpox. Los resultados mostraron que TPOXX es un fármaco seguro y bien tolerado en pacientes con mpox. Desafortunadamente, el estudio no demostró que el uso de tecovirimat acelere el tiempo de recuperación de los pacientes o reduzca la duración de los síntomas en comparación con un placebo. Una posible explicación de por qué TPOXX no mostró la eficacia esperada radica en la farmacocinética del fármaco: es posible que la pauta de dosificación actual o la forma farmacéutica del fármaco no sean óptimas para alcanzar una concentración suficiente del fármaco en el lugar de acción del virus mpox. Además, existe la posibilidad de que el tecovirimat fuera más eficaz si se administrara en combinación con otro fármaco antiviral. Finalmente, no se puede descartar la posibilidad de que TPOXX, a pesar de los resultados prometedores de los estudios preclínicos en animales sobre la viruela, simplemente no sea un fármaco suficientemente eficaz específicamente para el mpox.

Curiosamente, un estudio paralelo, realizado principalmente entre niños en la República Democrática del Congo, donde circula un clado diferente (Clado I) del virus mpox, llegó a conclusiones muy similares sobre la (in)eficacia del tecovirimat. Estos hallazgos subrayan la importancia de realizar ensayos clínicos rigurosos incluso para fármacos que parecen prometedores basándose en estudios in vitro o en la eficacia contra virus relacionados.

Equidad y ética en los ensayos clínicos: Inclusión de mujeres embarazadas y niños

Las mujeres embarazadas y los niños suelen ser más susceptibles a los desenlaces graves de las enfermedades infecciosas, incluido el mpox, debido a las particularidades de sus sistemas inmunitarios. A pesar de esto, estos grupos históricamente han sido excluidos a menudo de las primeras fases de los ensayos clínicos de nuevos fármacos por razones de precaución y temor a posibles efectos adversos. Tal práctica, aunque guiada por la cautela, conduce a una falta de datos sobre la seguridad y eficacia de los fármacos en estas poblaciones. En consecuencia, los fabricantes de fármacos no pueden presentar solicitudes de aprobación para el uso de sus medicamentos en estos grupos, lo que significa que las mujeres embarazadas y los niños a veces tienen que esperar años para acceder a medicamentos que salvan vidas y que están disponibles para la población general.

El ensayo realizado por la UCSF se diseñó con la intención de superar estos obstáculos. La Dra. Luetkemeyer explica: "Nuestro ensayo fue diseñado para permitir la inclusión de mujeres embarazadas y niños en un brazo de etiqueta abierta del estudio, junto con pacientes que estaban muy enfermos, porque se consideró poco ético aleatorizar a individuos con alto riesgo de malos resultados para recibir potencialmente un placebo".

Diseño innovador de ensayos clínicos

Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) se consideran el "estándar de oro" en la ciencia médica. La aleatorización, que puede compararse con lanzar una moneda al aire para seleccionar equipos, garantiza que el grupo de participantes que recibe el fármaco en investigación sea comparable al grupo que no lo recibe (o que recibe un placebo). Esto asegura que todas las características que podrían afectar la susceptibilidad de una persona al fármaco, como la genética, el sexo o la edad, estén representadas por igual en ambos grupos, minimizando el sesgo.

El estudio de la UCSF mantuvo los principios de un ensayo controlado aleatorizado, pero con un enfoque innovador que incluyó tres brazos, de los cuales solo dos fueron aleatorizados. Como aclara la Dra. Luetkemeyer: "No aleatorizamos a mujeres embarazadas, niños, aquellos con mpox grave o aquellos con sistemas inmunitarios debilitados porque entendimos que tenían un mayor riesgo de enfermedad grave". En cambio, se aseguró que formaran parte de un tercer brazo "de etiqueta abierta" del estudio. Este enfoque permitió que estos grupos vulnerables recibieran el tratamiento que en ese momento se consideraba la mejor atención disponible (en este caso, tecovirimat, ya que estaba disponible a través de programas de acceso ampliado), mientras que al mismo tiempo se recopilaban datos valiosos que ayudarán a dar forma a futuros tratamientos para ellos. Los resultados de este brazo de etiqueta abierta se tuvieron en cuenta al analizar los hallazgos generales del estudio, garantizando la validez científica y respetando al mismo tiempo los principios éticos.

La búsqueda de nuevas opciones terapéuticas para el mpox

Aunque el tecovirimat no demostró ser una solución para una recuperación más rápida del mpox, la investigación continúa. Un fármaco prometedor es el brincidofovir, otro antiviral aprobado para el tratamiento de la viruela. Las pruebas de laboratorio (in vitro) han demostrado que el brincidofovir tiene actividad contra el virus mpox. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ya permiten a los médicos prescribir brincidofovir a pacientes con formas graves de mpox, también en el marco de un programa de uso compasivo de medicamentos en investigación.

Además de los fármacos antivirales, los investigadores también están explorando el potencial de los anticuerpos monoclonales. Se trata de anticuerpos producidos en laboratorio diseñados para dirigirse a antígenos específicos del virus, similares a los desarrollados y utilizados para tratar la COVID-19. Los anticuerpos monoclonales podrían ofrecer inmunización pasiva y ayudar a neutralizar el virus en personas infectadas.

El papel indispensable de los ensayos clínicos en las emergencias sanitarias

Los ensayos clínicos como el realizado por la UCSF para el mpox son absolutamente esenciales durante los brotes de enfermedades. Permiten una evaluación científica de si los tratamientos prometedores, pero aún en investigación, como el tecovirimat, son seguros y eficaces. Durante la epidemia de mpox, hubo una gran demanda de tecovirimat a través de programas de acceso ampliado. Sin embargo, sin datos de ensayos controlados aleatorizados, no se pudo determinar con certeza su beneficio real. El estudio de la UCSF, junto con la investigación realizada en la República Democrática del Congo, respondió a esta importante pregunta, demostrando, desafortunadamente, que TPOXX no mejoró el tiempo de recuperación del mpox. Dados estos hallazgos, el uso generalizado de TPOXX para esta indicación no ha demostrado ser beneficioso y es necesario explorar otras estrategias de tratamiento.

En última instancia, dichos ensayos proporcionan la base científica para tomar decisiones de tratamiento informadas y guían la investigación adicional hacia terapias eficaces para las epidemias actuales y futuras. Son cruciales para distinguir la ayuda médica real de la falsa esperanza, incluso bajo la presión de una crisis de salud pública.

Fuente: Universidad de California