Das Auftreten neuer Krankheiten stellt eine ständige Herausforderung für die medizinische Wissenschaft dar und lässt uns oft ohne sofort verfügbare und nachweislich wirksame Behandlungsmethoden zurück. Erfahrungen mit jüngsten Epidemien unterstreichen die entscheidende Bedeutung einer schnellen wissenschaftlichen Reaktion. Forscher der University of California, San Francisco (UCSF) haben gezeigt, dass entscheidende wissenschaftliche Forschung zur Medikamentenfindung nicht auf das Ende einer Krisensituation warten muss, sondern parallel dazu durchgeführt werden kann und sollte. Die Mpox-Pandemie, früher als Affenpocken bekannt, diente als wichtiges Testfeld für solche Bemühungen.

Während der globalen Mpox-Epidemie im Jahr 2022 verzeichneten die Vereinigten Staaten mehr als 20.000 Krankheitsfälle und fast sechzig Todesfälle. Die Stadt San Francisco gehörte zu den am stärksten betroffenen Gebieten. Obwohl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Mai 2023 den Status einer gesundheitlichen Notlage von internationaler Tragweite (PHEIC) für Mpox aufhob, stellt die Krankheit in vielen Teilen der Welt weiterhin eine gesundheitliche Herausforderung dar und erfordert eine kontinuierliche Überwachung und Forschung.

Übertragungswege des Mpox-Virus

Das Mpox-Virus verbreitet sich hauptsächlich durch engen Kontakt mit einer infizierten Person. Eine Übertragung erfolgt, wenn eine gesunde Person mit Hautläsionen, Körperflüssigkeiten (wie Flüssigkeit aus Bläschen, Eiter oder Blut aus Läsionen) oder Schorf einer infizierten Person in Kontakt kommt. Das Virus kann auch von Mensch zu Mensch durch Atemtröpfchen bei längerem direkten Kontakt übertragen werden, obwohl dieser Weg als weniger effektiv gilt. Darüber hinaus können kontaminierte Gegenstände und Oberflächen wie Bettwäsche, Kleidung oder Handtücher, die von einer infizierten Person benutzt wurden, eine Infektionsquelle darstellen. Auch eine vertikale Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft oder Geburt ist möglich.

Während der Epidemie 2022 wurde ein signifikanter Anstieg der sexuellen Übertragung beobachtet, insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben. Obwohl Mpox nicht ausschließlich als sexuell übertragbare Krankheit eingestuft wird, stellt enger Körperkontakt beim Geschlechtsverkehr, einschließlich Haut-zu-Haut-Kontakt mit Läsionen, eine Hochrisikosituation für die Übertragung dar.

Unterschiedliche Virusstämme und ihre Eigenschaften

Das Mpox-Virus gehört zur Gattung Orthopoxvirus, zu der auch das Variolavirus (Pocken) zählt. Es gibt zwei Hauptgenetische Gruppen oder Kladen des Mpox-Virus: Klade I und Klade II. Historisch gesehen wird Klade I, die vorwiegend in Zentralafrika (z. B. Demokratische Republik Kongo) und Ostafrika zirkulierte, mit schwereren Krankheitsverläufen und einer höheren Sterblichkeitsrate in Verbindung gebracht, die bis zu 10 % erreichen kann. Andererseits verursacht Klade II, traditionell in Westafrika verbreitet, typischerweise ein milderes Krankheitsbild. Die globale Epidemie, die 2022 begann, wurde durch einen Subtyp von Klade II verursacht, bekannt als Klade IIb, nachdem er sich zunächst in Europa und dann in den Vereinigten Staaten verbreitet hatte. Das Verständnis der Unterschiede zwischen den Kladen ist entscheidend für die Risikobewertung und die Entwicklung spezifischer Behandlungs- und Präventionsstrategien.

Symptomatik und klinisches Bild von Mpox

Mpox kann erhebliche Beschwerden verursachen und ist durch schmerzhafte Bläschen und einen Ausschlag gekennzeichnet, der zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Entstellung der Haut führen kann. Typische Symptome sind Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Rückenschmerzen, Erschöpfung und geschwollene Lymphknoten, was ein charakteristisches Zeichen ist, das hilft, Mpox von einigen anderen Krankheiten mit Hautausschlag, wie Windpocken, zu unterscheiden. Der Ausschlag tritt normalerweise 1 bis 3 Tage nach Fieberbeginn auf, beginnt oft im Gesicht und breitet sich dann auf andere Körperteile aus, einschließlich Handflächen und Fußsohlen, Mundschleimhaut, Genitalien und Augen.

In den meisten Fällen ist Mpox eine selbstlimitierende Krankheit, und die Symptome verschwinden von selbst innerhalb von zwei bis vier Wochen. Das Risiko eines tödlichen Ausgangs bei Klade IIb, die die jüngste Epidemie verursachte, ist relativ gering. Die Krankheit kann jedoch einen schwereren Verlauf nehmen und ein Risiko für Komplikationen und Tod bergen, insbesondere bei Kindern, schwangeren Frauen und Personen mit geschwächtem Immunsystem, vor allem wenn sie nicht gegen Pocken geimpft wurden (die Pockenimpfung bietet einen gewissen Kreuzschutz gegen Mpox).

Die primäre Behandlung von Patienten mit Mpox zielt darauf ab, Symptome wie Schmerzen und Fieber zu lindern und sekundäre bakterielle Infektionen der Hautläsionen zu verhindern. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Ernährung sind ebenfalls wichtig für die Genesung.

Herausforderungen und Erfolge bei der Durchführung klinischer Studien während einer Epidemie

Historisch gesehen stellt die Initiierung klinischer Studien während Ausbrüchen von Infektionskrankheiten aufgrund der Dringlichkeit der Situation, logistischer Hürden und ethischer Dilemmata eine erhebliche Herausforderung dar. Einem Team der University of California, San Francisco (UCSF), unter der Leitung von Dr. Annie Luetkemeyer, Leiterin der Einheit zur globalen Förderung klinischer Studien (ACTG), gelang es jedoch, relativ schnell eine internationale klinische Studie zu starten. Dr. Luetkemeyer betont, dass der Schlüssel zum Erfolg in zuvor abgeschlossener Arbeit und vorhandenen Daten zur Sicherheit und potenziellen Wirksamkeit des Medikaments Tecovirimat (auch bekannt als TPOXX) gegen das Pockenvirus, einen nahen Verwandten des Mpox-Virus, lag. Die Fähigkeit, eine klinische Studie schnell zu initiieren, innerhalb von weniger als einem Jahr nach Beginn der Epidemie, war entscheidend für die Gewinnung wissenschaftlicher Daten in Echtzeit.

Während der Epidemie 2022 erlaubten die amerikanischen Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention (CDC) Ärzten, Tecovirimat einigen Patienten im Rahmen eines erweiterten Zugangsprogramms ( compassionate use) zu verschreiben, da es keine zugelassenen Behandlungen für Mpox gab. Die meisten Ärzte verschrieben Tecovirimat, ein antivirales Medikament, von dem bekannt war, dass es gegen Pocken wirksam ist.

Ergebnisse der Studie zu Tecovirimat (TPOXX)

Die von der UCSF geleitete klinische Studie zielte darauf ab, die tatsächliche Wirksamkeit von Tecovirimat bei der Behandlung von Mpox zu bestimmen. Die Ergebnisse zeigten, dass TPOXX ein sicheres und gut verträgliches Medikament bei Patienten mit Mpox ist. Leider zeigte die Studie nicht, dass die Anwendung von Tecovirimat die Genesungszeit der Patienten beschleunigt oder die Dauer der Symptome im Vergleich zu einem Placebo reduziert. Eine mögliche Erklärung dafür, warum TPOXX nicht die erwartete Wirksamkeit zeigte, liegt in der Pharmakokinetik des Medikaments – es ist möglich, dass das derzeitige Dosierungsschema oder die pharmazeutische Form des Medikaments nicht optimal ist, um eine ausreichende Konzentration des Medikaments am Wirkort des Mpox-Virus zu erreichen. Es besteht auch die Möglichkeit, dass Tecovirimat wirksamer wäre, wenn es in Kombination mit einem anderen antiviralen Medikament verabreicht würde. Schließlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass TPOXX trotz vielversprechender Ergebnisse aus präklinischen Tierstudien zu Pocken einfach kein ausreichend wirksames Medikament speziell für Mpox ist.

Interessanterweise kam eine parallel durchgeführte Studie, hauptsächlich unter Kindern in der Demokratischen Republik Kongo, wo eine andere Klade (Klade I) des Mpox-Virus zirkuliert, zu sehr ähnlichen Schlussfolgerungen über die (Un-)Wirksamkeit von Tecovirimat. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung rigoroser klinischer Studien selbst für Medikamente, die aufgrund von In-vitro-Studien oder der Wirksamkeit gegen verwandte Viren vielversprechend erscheinen.

Gerechtigkeit und Ethik in klinischen Studien: Einbeziehung von schwangeren Frauen und Kindern

Schwangere Frauen und Kinder sind aufgrund der Besonderheiten ihres Immunsystems oft anfälliger für schwerwiegende Verläufe von Infektionskrankheiten, einschließlich Mpox. Trotzdem wurden diese Gruppen historisch oft aus präventiven Gründen und aus Angst vor möglichen schädlichen Auswirkungen von den frühen Phasen klinischer Studien für neue Medikamente ausgeschlossen. Eine solche Praxis, obwohl von Vorsicht geleitet, führt zu einem Mangel an Daten über die Sicherheit und Wirksamkeit von Medikamenten in diesen Populationen. Folglich können Arzneimittelhersteller keine Zulassungsanträge für die Anwendung ihrer Medikamente in diesen Gruppen stellen, was bedeutet, dass schwangere Frauen und Kinder manchmal jahrelang auf den Zugang zu lebensrettenden Medikamenten warten müssen, die der Allgemeinbevölkerung zur Verfügung stehen.

Die von der UCSF durchgeführte Studie wurde mit der Absicht konzipiert, diese Hindernisse zu überwinden. Dr. Luetkemeyer erklärt: „Unsere Studie wurde so konzipiert, dass sie die Aufnahme von schwangeren Frauen und Kindern in einen offenen Studienarm ermöglichte, zusammen mit Patienten, die sehr krank waren, da es als unethisch angesehen wurde, Personen mit hohem Risiko für schlechte Ergebnisse potenziell einem Placebo zuzuweisen.“

Innovatives Design klinischer Studien

Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) gelten als „Goldstandard“ in der medizinischen Wissenschaft. Die Randomisierung, die mit dem Werfen einer Münze zur Auswahl von Teams verglichen werden kann, stellt sicher, dass die Gruppe der Teilnehmer, die das Prüfpräparat erhält, mit der Gruppe vergleichbar ist, die es nicht erhält (oder ein Placebo erhält). Dadurch wird sichergestellt, dass alle Merkmale, die die Anfälligkeit einer Person für das Medikament beeinflussen könnten, wie Genetik, Geschlecht oder Alter, in beiden Gruppen gleichmäßig vertreten sind, wodurch Verzerrungen minimiert werden.

Die UCSF-Studie behielt die Prinzipien einer randomisierten kontrollierten Studie bei, jedoch mit einem innovativen Ansatz, der drei Arme umfasste, von denen nur zwei randomisiert waren. Wie Dr. Luetkemeyer erläutert: „Wir haben schwangere Frauen, Kinder, Personen mit schwerer Mpox oder Personen mit geschwächtem Immunsystem nicht randomisiert, weil wir verstanden haben, dass sie einem erhöhten Risiko für eine schwere Erkrankung ausgesetzt sind.“ Stattdessen wurde sichergestellt, dass sie Teil eines dritten, „offenen“ Studienarms waren. Dieser Ansatz ermöglichte es diesen vulnerablen Gruppen, die Behandlung zu erhalten, die zu diesem Zeitpunkt als die beste verfügbare Versorgung galt (in diesem Fall Tecovirimat, da es über erweiterte Zugangsprogramme verfügbar war), während gleichzeitig wertvolle Daten gesammelt wurden, die dazu beitragen werden, zukünftige Behandlungen für sie zu gestalten. Die Ergebnisse aus diesem offenen Arm wurden bei der Analyse der Gesamtergebnisse der Studie berücksichtigt, um die wissenschaftliche Validität bei gleichzeitiger Wahrung ethischer Grundsätze zu gewährleisten.

Die Suche nach neuen Therapieoptionen für Mpox

Obwohl sich Tecovirimat nicht als Lösung für eine schnellere Genesung von Mpox erwiesen hat, wird die Forschung fortgesetzt. Ein vielversprechendes Medikament ist Brincidofovir, ein weiteres antivirales Medikament, das zur Behandlung von Pocken zugelassen ist. Laboruntersuchungen (in vitro) haben gezeigt, dass Brincidofovir eine Aktivität gegen das Mpox-Virus aufweist. Die Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention (CDC) erlauben Ärzten bereits, Brincidofovir Patienten mit schweren Formen von Mpox zu verschreiben, ebenfalls im Rahmen eines Programms zur Verwendung von Prüfpräparaten.

Neben antiviralen Medikamenten untersuchen Forscher auch das Potenzial monoklonaler Antikörper. Dabei handelt es sich um im Labor hergestellte Antikörper, die darauf ausgelegt sind, spezifische Antigene auf dem Virus anzugreifen, ähnlich denen, die zur Behandlung von COVID-19 entwickelt und eingesetzt wurden. Monoklonale Antikörper könnten eine passive Immunisierung bieten und helfen, das Virus bei infizierten Personen zu neutralisieren.

Die unverzichtbare Rolle klinischer Studien in gesundheitlichen Notlagen

Klinische Studien wie die von der UCSF für Mpox durchgeführte sind bei Krankheitsausbrüchen absolut notwendig. Sie ermöglichen eine wissenschaftliche Bewertung, ob vielversprechende, aber noch in der Erprobung befindliche Behandlungen wie Tecovirimat sicher und wirksam sind. Während der Mpox-Epidemie gab es eine große Nachfrage nach Tecovirimat durch erweiterte Zugangsprogramme. Ohne Daten aus randomisierten kontrollierten Studien konnte sein tatsächlicher Nutzen jedoch nicht sicher bestimmt werden. Die UCSF-Studie beantwortete zusammen mit den in der Demokratischen Republik Kongo durchgeführten Forschungen diese wichtige Frage und zeigte leider, dass TPOXX die Genesungszeit von Mpox nicht verbesserte. Angesichts dieser Ergebnisse hat sich die breite Anwendung von TPOXX für diese Indikation nicht als nützlich erwiesen, und es müssen andere Behandlungsstrategien erforscht werden.

Letztendlich liefern solche Studien die wissenschaftliche Grundlage für fundierte Behandlungsentscheidungen und lenken die weitere Forschung auf wirksame Therapien für aktuelle und zukünftige Epidemien. Sie sind entscheidend, um echte medizinische Hilfe von falscher Hoffnung zu unterscheiden, selbst unter dem Druck einer Krise der öffentlichen Gesundheit.

Quelle: University of California